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大疱性皮肤病是指一组发生在皮肤黏膜,以水疱大为基本皮肤损害的皮肤病。根据发病机制,分为“自身免疫性大疱病”和“非自身免疫性大疮病”，在前者血清中和病变皮肤处可检测到致病性抗体，是器官特异性自身免疫病；而后者不能检测到自身抗体，其发病大都与遗传有关。本文将介绍其中七种自身免疫性大疱病的治疗方案，以供临床参考。
01寻常型天疱疮（PV）PV是天疱疮中最常见、最严重的类型，部分患者可危及生命。
局部治疗
局部非粘性伤口敷料、外用保湿剂和抗菌药（如奥替尼啶）适用于对症治疗PV，同时减少细菌重复感染的风险。外用强效或超强效糖皮质激素（简称激素）对PV的治疗效果可能较差。伴有口腔糜烂的患者可以使用不含酒精的消炎漱口水（如曲安奈德或倍他米松）或曲安奈德凝胶进行治疗。
系统治疗
利妥昔单抗是一种人-鼠嵌合型单克隆抗体，可靶向作用于B淋巴细胞特异性抗原CD20。英国皮肤科医师协会和国际专家组提出的天疱疮诊疗建议均将利妥昔单抗作为初始中重度天疱疮患者的一线治疗选择。但我国2020版《寻常型天疱疮诊断和治疗专家建议》建议系统用激素作为PV的一线治疗药物。
对于轻度PV，可考虑单独使用利妥昔单抗或与口服泼尼松联合使用作为一线选择。如果无法使用利妥昔单抗（药物无法获得或有禁忌证），则应考虑单独口服泼尼松龙（0.5-1.0mg/kg/d）或联合硫唑嘌呤或吗替麦考酚酯治疗。如果对利妥昔单抗无应答，建议将口服泼尼松的剂量增至最高1mg/kg/d，并联合使用免疫抑制剂以减少激素用量。
对于中重度PV，可考虑单独使用利妥昔单抗或联合口服泼尼松和免疫抑制剂作为一线治疗选择。利妥昔单抗联合激素治疗的方案分为两种：①静脉滴注4次，每次375mg/m2，间隔1周；②静脉滴注2次，每次1000mg，间隔2周。目前尚不清楚哪种方案更有效。2020版《寻常型天疱疮诊断和治疗专家建议》建议第1种方案为首选方案。
利妥昔单抗治疗6个月后，应重新评估患者的病情缓解状况。对于未实现完全缓解的患者，建议再增加一个疗程治疗。对于完全缓解的患者，建议在6-12个月再给药1次（500mg或1000mg），以防止复发。如疾病复发，可选择以下方案，包括静脉注射免疫球蛋白（IVIG）（2g/kg/月）；甲泼尼龙0.5-1g/d或地塞米松100mg/d，连续3天，每月1次；单独采用免疫吸附（至少2个周期，连续3-4天，间隔4周）或与利妥昔单抗等药物联合治疗。
02落叶型天疱疮（PF）PF是天疱疮的一种亚型，较PV的水疱更易破裂。PF的局部治疗与PV相同。系统治疗方面，对于轻度PF，建议口服泼尼松0.5-1.0mg/kg/d、氨苯砜50-150mg/d或硫唑嘌呤1-2.5mg/kg/d作为初始治疗。需要强调的是，葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G6PD）缺乏症患者使用氨苯砜可发生溶血性贫血，应避免使用。
对于重度患者，可单独使用利妥昔单抗（静脉滴注2次，每次1000mg，间隔2周）或联合口服泼尼松0.5mg/kg/d或强效外用激素治疗。对于起始治疗接受氨苯砜或硫唑嘌呤的重度患者，如治疗无效，可以单独使用利妥昔单抗或与口服激素联合使用作为二线选择。此外，口服泼尼松也可以与吗替麦考酚酯（2000mg/d）联合使用。
03副肿瘤性天疱疮（PNP）PNP是一种与副肿瘤性自身免疫介导相关的罕见的、危及生命的皮肤黏膜疾病。各种肿瘤都可能与PNP的发生有关，其中淋巴增生性疾病最为常见。其典型的临床特点包括顽固性痛性口腔炎、多形性皮损，常伴有除皮肤外的全身多器官受累，故而患者对治疗反应差，死亡率极高，因此治疗存在较大挑战。
由于潜在恶性肿瘤和全身多器官受累风险，患者应接受多学科治疗。初始治疗以大剂量口服激素（0.5-1.5mg/kg/d）联合使用免疫抑制剂为主，后者包括硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯、环孢素、环磷酰胺和甲氨蝶呤。IVIG具有免疫调节作用，也是一种重要的治疗选择。利妥昔单抗对患有PNP和潜在B细胞淋巴瘤的患者尤为有效。
04大疱性类天疱疮（BP）BP是最常见的自身免疫性表皮下大疱病，以老年人最多见。
局部治疗
对于皮损局限或BP，首选外用强效或超强效激素，如0.05%丙酸氯倍他索乳膏，每天2次。局限性BP患者仅用于皮损处及周围，轻度BP患者外用于全身（避免用于面部）。
系统治疗
对于轻中度BP，单纯外用激素无明显缓解时考虑系统药物治疗。可使用米诺环素100mg，2次/d，伴有合并症的老年患者可采用多西环素（200mg/d）或氨苯砜（最高1.5mg/kg/d）。
对于中重度BP，应口服泼尼松（0.5mg/kg/d）进行系统治疗。在复发的情况下，可将泼尼松的剂量增至最多0.75mg/kg/d，并辅以外用0.05%丙酸氯倍他索乳膏治疗。对于顽固性BP或有口服激素禁忌证的患者，建议使用硫唑嘌呤（1-3mg/kg/d）、吗替麦考酚酯（2g/d）或甲氨蝶呤（口服或静脉注射10-20mg）。
虽然利妥昔单抗尚未获批用于治疗BP，但应考虑将其作为复发病例的三线治疗方案。对于伴有荨麻疹样皮损和高血清IgE水平的难治性BP，也可考虑使用奥马珠单抗。度普利尤单抗是一种选择性阻断白细胞介素-4（IL-4）和IL-13的单克隆抗IL-4受体α抗体，目前正在进行用于BP的临床试验（NCT04206553），并已在小型病例系列中证明有效。
05黏膜类天疱疮（MMP）MMP是主要累及黏膜的慢性自身免疫性疱病，由于其病程呈慢性、进行性以及缺乏相关对照研究，MMP的治疗较为困难。MMP可分为轻度（黏膜受累，伴/不伴皮肤受累）和重度（其他器官受累），治疗应综合考虑受累部位、疾病进展速度和严重程度。
轻度MMP患者起始可采用口服泼尼松（0.5-1mg/kg/d）或脉冲疗法（甲泼尼龙500或1000mg/d，或地塞米松100mg，连续3天）治疗，同时使用甲氨蝶呤、多西环素或氨苯砜等以减少激素用量，如果无效，可使用硫唑嘌呤或吗替麦考酚酯。此外还建议同时外用激素或钙调神经磷酸酶抑制剂。伴有口腔黏膜皮损可以用含有泼尼松的漱口水治疗。
重度MMP患者需要有效且起效迅速的免疫抑制治疗，可采用环磷酰胺（口服1-2mg/kg/d或静脉注射500-1000mg，每4周1次）或硫唑嘌呤（2g/kg）治疗。利妥昔单抗在临床试验中的疗效不一，建议用于疾病复发或有瘢痕形成风险的患者。静脉注射免疫球蛋白也是一种有效的方法。如果出现内脏器官受累的迹象或吞咽困难或呼吸困难等全身症状，患者可能需要手术治疗，应转诊至相应的专科医生。
05线状IgA大疱性皮病（LABD）LABD为婴幼儿和儿童中最常见的自身免疫水疱性疾病，仅有或主要为IgA在基底膜带线状沉积。氨苯砜是LABD的首选药物，起始剂量为0.5mg/kg/d，可逐渐增加至2mg/kg/d，直至症状得到控制。如果存在氨苯砜禁忌证，可选择磺胺吡啶或秋水仙碱作为替代治疗药物。如果上述方案无效，可配合口服低剂量泼尼松（0.5 mg/kg/d）。药物诱发的LABD通常在停用致病药物后自发缓解。
07获得性大疱性表皮松解症（EBA）EBA可见于任何年龄，好发于40~50岁，临床少见，治疗主要基于临床经验。EBA的治疗基础是药物治疗和个体化伤口管理，以防止创伤和水疱的形成。在治疗前，应根据是否存在眼部、喉部、食管或弥漫性皮肤受累来评估疾病的严重程度（轻度/重度）。对于轻度EBA，建议外用强效或超强效激素治疗。重度EBA需要系统治疗，可单独使用氨苯砜（25-150 mg/d）或秋水仙碱（1-2 mg/d）或与系统用激素（0.5-2 mg/kg/d）联合使用。另外，甲氨蝶呤10-20mg/周，吗替麦考酚酯1000-3000mg/d）、IVIG 2g/kg/周期、利妥昔单抗每周375mg/m2，连续4周，以及免疫吸附也显示有一定疗效。
参考文献：1. 张学军, 郑捷. 皮肤性病学 第9版[M]. 人民卫生出版社, 2018.2. 中华医学会皮肤性病学分会, 中国医师协会皮肤科医师分会. 自身免疫性表皮下大疱病诊疗共识（2022）[J] . 中华皮肤科杂志, 2022, 55(1) : 1-11.3. Didona D, Schmidt MF, Maglie R, Solimani F. Pemphigus and pemphigoids: Clinical presentation, diagnosis and therapy[J]. J Dtsch Dermatol Ges. 2023 Oct;21(10):1188-1209.4. 中国医疗保健国际交流促进会皮肤科分会. 寻常型天疱疮诊断和治疗专家建议（2020）[J]. 中华皮肤科杂志,2020,53(01)：1-7.5. 宋潇,王娟,游弋.副肿瘤性天疱疮6例临床分析[J].中国皮肤性病学杂志,2023,37(05):551-556.医脉通是专业的在线医生平台，“感知世界医学脉搏，助力中国临床决策”是平台的使命。医脉通旗下拥有「临床指南」「用药参考」「医学文献王」「医知源」「e研通」「e脉播」等系列产品，全面满足医学工作者临床决策、获取新知及提升科研效率等方面的需求。
