2024年4月8日，国家医保局联合最高人民法院、最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫生健康委联合召开2024年全国医保基金违法违规问题专项整治工作会议，4月16日就发出了《2024年医保基金违法违规问题专项整治工作方案》，此次专项整治的最大关键点就是联合了侦查的公安、起诉的检察院和审判的法院，3月8日最高人民法院、最高人民检察院、公安部印发《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》中明确的医保骗保刑事案件中涉及定点医药机构（医疗机构、药品经营单位）和行为人，以非法占有为目的骗取医疗保障基金支出的，以诈骗罪定罪从重处罚的指导意见，为此次专项整治提供了法律和判罪依据。 1、专项整治的工作重点： （1）聚焦虚假诊疗、虚假购药、倒卖医保药品等欺诈骗保违法犯罪行为，开展严厉打击； （2）聚焦医保基金使用金额大、存在异常变化的重点药品耗材，动态监测基金使用情况，重点查处欺诈骗保行为； （3）聚焦纠治一体，对骨科、血透、心内、检查、检验、康复理疗等重点领域，全面开展自查自纠，持续推进问题整改。 2、专项整治的部门分工： （1）医保部门负责牵头开展专项整治，查处各类违法违规使用医保基金的行为； （2）人民法院负责审理各类欺诈骗保犯罪案件，依法惩治医保骗保犯罪； （3）检察机关负责依法审查逮捕、审查起诉医保骗保犯罪案件，必要时出台典型案例指导各地规范办案； （4）公安部门负责严厉打击各类欺诈骗保犯罪行为，及时接收、调查医保部门移交的涉嫌犯罪线索； （5）财政部门对医保基金使用管理情况实施监督并协助查验医疗收费电子票据等工作； （6）卫生健康部门负责加强医疗机构监管，规范医药服务及收费计费行为，积极处理涉及医疗行为的线索并对医疗机构和相关人员的违规问题进行处理。 3、专项整治的工作举措： （1）依法分类处置：重点打击在犯罪中起组织、指使、教唆等主要作用的幕后组织者、职业骗保人，对一般违法违规问题注重加强协议处理与行政处罚相衔接，国家医保局将制定下发六大领域问题清单引导定点医药机构对照开展自查自纠； （2）强化数据赋能：发挥好已验证有效的大数据模型的作用实现常态化筛查，结合医保反欺诈大数据监管系统和药品追溯码构建多维度大数据模型进行筛查分析可疑线索； （3）部门协同监管合力：医保部门与人民法院、检察机关同研究打击整治欺诈骗保实践疑难问题和典型案例，与检察机关、公安部门数据共享、线索互移、联查联办，联合财政部门查验医疗收费电子票据，与卫生健康部门建立线索移送机制，各部门要加强与纪检监察部门的衔接配合积极移交涉嫌腐败相关问题线索； （4）用好线索核查：国家医保局把线索核查作为专项整治的重要抓手，各地医保部门要高度重视国家医保局下发的可疑数据线索逐条开展核查，对风险等级较高但核查进度缓慢的列入省内交叉检查和国家医保局抽查复核； （5）标本兼治健全长效机制：把整治工作与完善医保基金监管制度和健全防范欺诈骗保长效机制，国家医保局将筹备建立基金监管方法库（经验库），提升基金监管风险识别和查处能力，将专项整治工作与信用管理相结合，促进医药机构不断完善内部管理制度和自觉规范医药服务行为。 4、专项整治的工作安排：分为四个阶段，（1）2024年4月(已完成)启动部署; （2）2024年5月完成定点医药机构自查自纠，排查自2021年5月1日起施行《医疗保障基金监督使用管理条例》实施以来发生的所有医疗服务行为及医疗服务费用; （3）2024年11月完成集中整治，聚焦工作重点，开展联合整治; （4）2024年12月完成总结上报，各省级医保部门要及时梳理专项整治进展情况，分析典型案例，加强经验总结并上报专项整治工作情况。 5、哪些行为构成医保骗保犯罪：根据两高《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》中明确的定点医药机构和行为人的骗保的10种行为： （1）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据； （2）使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药； （3）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息、检测报告等有关资料； （4）虚构医药服务项目、虚开医疗服务费用； （5）分解住院、挂床住院； （6）重复收费、超标准收费、分解项目收费； （7）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施； （8）重复享受医疗保障待遇； （9）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算； （10）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品、医用耗材等，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。 通过以上5个方面的归纳总结，我们医药行业和医药代表们要高度重视“恶意骗取医保基金和不合理使用”的违法违规行为，认真整理我们在药械产品推广过程中是否存在诱导、虚假、冒名、伪造、虚构虚开就医购药，重复、超标、分解、串换药品耗材的使用，利用医保待遇重复、虚假纳入、转卖和促销药品耗材，甚至于通过返还现金实物或其他非法利益促进药品耗材不合理使用等不法行为，这不仅影响到产品的准入和临床使用，关键是这些行为已经构成了诈骗罪犯罪。