体外冲击波碎石术（ESWL）是上尿路结石安全、有效的微创治疗方法。鉴于目前国内在ESWL的应用方面存在一些问题，为进一步优化、规范ESWL的诊疗操作，由中华医学会泌尿外科学分会结石学组和中国泌尿系统结石联盟组织国内专家，参考国内外最新研究成果，对高水平证据的文献进行评估、总结，结合临床实践经验，充分讨论后编制此专家共识，医脉通整理其术前、术中及术后要点，以飨读者。

★ 适应证 ★

①直径≤20 mm的肾结石（除外肾下盏结石）及输尿管结石。②肾下盏结石：直径≤10 mm可首选ESWL；直径10~20 mm，排除ESWL的不利解剖因素后，可首选ESWL。③直径>20 mm的肾结石或输尿管结石，存在禁忌或无法进行腔镜碎石术的患者，可能需要术前预置输尿管支架及多次ESWL。④单发，直径≤20 mm的膀胱结石，排除下尿路梗阻，可选择ESWL。⑤输尿管支架附壁结石：输尿管支架附壁结石导致拔管困难的患者可首选ESWL增加拔管成功率。

★ 禁忌证 ★

（1）绝对禁忌证：妊娠。

（2）相对禁忌证：①未纠正的出血性疾病及凝血功能障碍。②未经治疗或严重的心肺疾病、糖尿病、高血压。③未控制/难以控制的尿路感染。④重度肥胖或严重骨骼畸形。⑤结石附近或冲击波路径有血管瘤或其他肿瘤。⑥结石远端尿路梗阻。⑦传染病活动期。⑧肾功能不全。

★ 术前检查 ★ ：参见尿路结石检查。

★ 术前风险评估 ★

（1）出血风险评估：ESWL治疗肾脏及输尿管上段近端结石尤其需要评估出血风险。高血压（即使治疗时血压正常）、糖尿病和全身性血管钙化患者发生肾包膜下血肿的风险可能增加。当结石附近存在血管异常（血管畸形、血管瘤、血管滤器等）时，选择ESWL应慎重。接受抗凝和抗血小板药物治疗的患者存在出血并发症的显著风险，在风险消除前，应避免ESWL治疗。

（2）感染风险评估：负荷较大、梗阻时间较长、复杂性结石以及合并糖尿病、免疫功能低下的患者，ESWL后继发尿路感染的风险增加；感染性结石和术前存在尿路感染的患者，ESWL后尿源性脓毒症风险增加。

（3）佩戴心脏起搏器的患者一般可接受ESWL治疗，但应由心内科医生具体评估；

（4）育龄期女性治疗输尿管下段结石，需考虑冲击波对女性生殖系统的潜在影响，谨慎选择ESWL。

★ 疗效影响因素 ★

（1）结石因素：结石负荷、部位、成分、CT值均为ESWL疗效的影响因素。结石负荷越大或数量越多，复震的可能性越大。肾盂肾盏结石和膀胱结石较输尿管结石更易被粉碎。成分为一水草酸钙、胱氨酸、二水磷酸氢钙的结石被认为是冲击波抵抗型结石，此类结石直径>15 mm不推荐首选ESWL。结石CT值>1000 HU时不利于ESWL。

（2）解剖因素：肾下盏盏颈长度>10 mm、盏颈宽度<5 mm、尖锐的肾盂肾盏夹角为下盏结石的排石不利因素。尿路畸形可影响排石，导致无石率下降。既往多次接受ESWL及泌尿系统手术的患者需关注上尿路解剖结构的改变。结石梗阻时间越长，程度越严重，ESWL的成功率越低。结石梗阻并急性肾功能不全的患者，选择ESWL需要充分评估。

（3）其他因素：体重指数（BMI）>30 kg/m2、皮肤-结石距离（SSD）>110 mm的患者，结石粉碎的成功率明显下降。此外，设备状态也是疗效影响因素之一，应严格维护保养，定期校正焦点，及时更换耗材（尤其是波源）。

★ 术前准备 ★

（1）尿路准备：推荐术前1h饮水500 mL，以充盈尿路。输尿管下段结石应常规充盈膀胱后再行ESWL。肾结石若无集合系统扩张，可在ESWL期间静脉滴注0.9%氯化钠联合静推10 mg速尿，以增加结石周围的液体，使结石较易被粉碎。不推荐ESWL术前常规预置双J管，预置双J管既不提高结石清除率，也不降低复治率，并且有可能增加下尿路刺激症状。但治疗直径>20 mm的结石时，预置双J管可降低“石街”发生率。此外，以下情况应考虑术前预置双J管：①孤立肾、移植肾伴肾或输尿管结石；②感染性结石；③输尿管结石并重度肾积水；④双侧上尿路结石合并梗阻或存在梗阻风险；⑤单侧肾、输尿管多发结石或“石街”形成。

（2）肠道准备：当选择冲击波经腹入路时，有必要进行肠道准备。多数患者通过改变体位或排便后可满足ESWL治疗要求，部分患者可能需要药物辅助或等待胃肠道反应缓解。此外，ESWL前长时间禁食和使用泻药可能产生肠道积气，应予避免。

（3）术前用药：①抗生素：术前无须常规预防性使用抗生素，包括短期留置输尿管双J管患者。对尿白细胞轻度增高、亚硝酸盐试验阳性、无症状菌尿患者，有必要术前预防性使用抗生素。留置肾造瘘管或导尿管、近期有尿路感染以及感染性结石等高感染风险患者，术前应使用抗生素治疗。②镇痛及麻醉：大多数患者可耐受ESWL治疗而无须镇痛。对疼痛敏感者、肾绞痛急性期，需要镇痛。非甾体类抗炎药比阿片类药物具有更好的镇痛功效，但非甾体类抗炎药有抗血小板聚集作用，对出血风险偏高的肾和输尿管近端结石患者，ESWL术中镇痛可选择阿片类药物。对有全身性镇痛剂使用禁忌证的患者局部麻醉药物可以作为疼痛管理替代方案。婴幼儿以及低龄儿童应在麻醉辅助下接受ESWL治疗。

（4）抗血栓治疗患者的术前准备：接受抗凝和（或）抗血小板治疗的患者，为降低ESWL术后发生严重出血的风险，需要短期停药或者桥接抗血栓治疗。术前应请专科医生会诊，评估停药风险并制定应对方案。在ESWL治疗前，低血栓风险患者可在继续使用他汀类药物同时暂停抗血小板药物治疗。口服抗凝药物依据肾功能状态调整停药时间。服用华法林（或维生素K拮抗剂药物）的患者只有在依据INR值停药并桥接低分子肝素（每日剂量在2500~5000单位之间）替代的情况下才能接受ESWL治疗（表1）。对于中高血栓风险的患者，应推迟ESWL或采用其他治疗方案。

表1 ESWL术前抗血栓/抗凝药物停药时间建议

参考文献：

[1]徐彦,顾晓箭,张东方等.体外冲击波碎石术中国专家共识[J/OL].临床泌尿外科杂志,1-6[2024-03-19].

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