高尿酸血症是指机体嘌呤代谢紊乱，尿酸分泌过多或肾脏排泄功能障碍，使尿酸在血液中积聚的状态。高尿酸血症是嘌呤代谢异常导致的代谢性疾病。已与传统高血糖、高血压和高血脂的「三高」并驾齐驱为第四高[1]。

血清尿酸 > 420 μmol/L 已被广泛接受作为高尿酸血症的诊断标准[1]。近年来，我国高尿酸血症呈明显上升和年轻化趋势，中国高尿酸血症的总体患病率为 13.3%[2]，患病人数约为 1.77 亿[3]，基于线上用户调研显示，18～35 岁的年轻高尿酸血症及痛风患者占比近 60%[3]。

作为一种慢性疾病，近 70% 的线上患者在出现身体不适的症状后才知道自己患有相应疾病[3]，这一现象表明，许多患者可能未察觉到高尿酸血症的存在，可见无症状高尿酸血症的规模也是相当庞大的，并且开始成为我国高尿酸血症问题中一个亟需关注的重要方面。

无症状性高尿酸血症定义是指在没有痛风发作和皮下痛风结节的情况下，血清尿酸水平升高。学界也有观点认为将仅在影像学检查发现有尿酸盐沉积，而没有痛风发作和皮下痛风结节的高尿酸血症患者亦划分至无症状性高尿酸血症范畴[1]。

无症状性高尿酸血症，要不要进行医疗干预？

日本痛风与核酸代谢学会指南（2011）建议应在血尿酸 ≥ 476 μmol/L（8.0 mg/d）同时存在肾功能下降、尿路结石、高血压、缺血性心脏病、糖尿病或代谢综合征等合并症的无症状高尿酸血症患者中启动降尿酸治疗。究其原因，可能与日本在高尿酸血症阶段已启动降尿酸治疗从而降低痛风的发生率有关[1]。

美国风湿病学会指南（2020）基于各项临床研究结果倾向于反对予以高尿酸血症患者降尿酸治疗。一些研究表明，在随访的几年内，降尿酸治疗组和安慰剂组的痛风发生率差异较小，且安慰剂组的降低更为明显。

故对于大多数无症状高尿酸血症患者（包括慢性肾脏病、脑血管疾病、尿石症或高血压）来说，降尿酸治疗仅使小部分人群受益，而大多数无症状高尿酸血症患者不会进展为痛风[1]。

亚太地区风湿病学协会联盟对于痛风治疗的临床实践指南在无症状高尿酸血症合并高血压患者中，不建议患者通过降尿酸治疗以降低重大心血管事件发生率和病死率。

而对于无症状高尿酸血症合并慢性肾脏病患者，则没有是否通过降尿酸治疗以降低重大心血管事件发生率、病死率及延迟肾病进展的相关证据[1]。

中国高尿酸血症与痛风诊疗指南（2019）则建议无症状高尿酸血症患者血尿酸水平在 540 μmol/L 以上，或血尿酸水平大于 480 μmol/L 且合并高血压、脂代谢异常、糖尿病、肥胖、脑卒中、冠心病、心功能不全、尿酸性肾石病、肾功能损害（≥ 慢性肾脏疾病 2 期）之一时开始降尿酸治疗，无合并症患者建议血尿酸控制在 420 μmol/L 以下，伴合并症时建议控制在 360 μmol/L 以下[1]。

对于无症状性高尿酸血症，「健康生活方式 + 实时、终生的尿酸监测 + 个体化治疗」很重要：

改善生活方式

生活方式改变是治疗高尿酸血症的核心，包括健康饮食、戒烟、坚持运动和控制体重。已有痛风、高尿酸血症、有代谢性心血管疾病危险因素及中老年人群，饮食应以低嘌呤食物为主（如各种谷类制品、水果、蔬菜、牛奶、奶制品、鸡蛋），严格控制嘌呤含量高的食物（主要包括动物内脏、沙丁鱼、凤尾鱼、浓肉汤、啤酒，其次为海味、肉类、豆类等）[4]。

积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性危险因素

积极控制与高尿酸血症相关的心血管疾病危险因素如高血脂症、高血压、高血糖、肥胖和吸烟，应作为高尿酸血症治疗的重要组成部分[4]。因此高尿酸血症患者还应对血糖、血压、血脂、体重等指标进行筛查，对于有合并糖尿病的患者，建议使用实时持续葡萄糖监测（RT-CGM）监测血糖水平，及时了解患者的血糖波动情况。

进行终生、实时的尿酸监测

高尿酸血症与痛风是一个连续、慢性的病理生理过程，其临床表型具有显著的异质性。随着新的更敏感、更特异的影像学检查方法的广泛应用，使得无症状高尿酸血症与痛风的界限渐趋模糊！因此，对其管理也应是一个连续的过程，需要长期、甚至是终生的病情监测与管理[2]。

所有患者应知晓需要终生将血尿酸水平控制在目标范围 240～420 μmol/L，并为此可能需要长期甚至终身服用降尿酸药物[2]。未使用降尿酸药物的患者，可每个月检测 1 次血尿酸；血尿酸水平达标后，可每 1～3 个月检测 1 次血尿酸；使用降尿酸药物的患者，需要根据药物来决定监测频率。如服用别嘌醇或非布司他后，半个月即可复查血尿酸[5,6]，达标后可每 1～3 个月复查 1 次。

不过，以上检测方法需通过抽取静脉血实现，对于患者来说较为繁琐、痛苦，且每次需要去医院进行监测，间隔时间也较长。而且，患者预后与患者饮食和生活方式密切相关，而这些因素是医务管理人员无法及时了解到的。

每个人都是自己健康的第一责任人，因此建议患者居家进行实时血尿酸监测，通过尿酸检测仪指血采样，即时监测血尿酸水平，记录血尿酸波动，与目标值有差距时应及早就医。尿酸检测仪操作简单便捷、痛感相对较低，整体提高患者降尿酸治疗的依从性，甚至促进饮食和生活方式的改变[7]。

无症状高尿酸血症患者降尿酸治疗药物选择[2]

选择降尿酸药物时应综合考虑药物的适应证、禁忌证和高尿酸血症的分型。推荐别嘌醇或苯溴马隆为无症状高尿酸血症患者降尿酸治疗的一线用药[2]。

▎别嘌醇

别嘌醇是第一个用于高尿酸血症和痛风患者的黄嘌呤氧化酶抑制剂，具有良好降尿酸效果，尤其适用于尿酸生成增多型的患者[2]。建议从小剂量起始，并根据肾功能调整起始剂量、增量及最大剂量。虽然其疗效显著、价格低廉，但在中国人群中使用应特别关注别嘌醇超敏反应，一旦发生致死率高达 30%[2]。

▎苯溴马隆

苯溴马隆通过抑制肾近端小管尿酸盐转运蛋白 １（URTA-１） ，抑制肾小管尿酸重吸收，以促进尿酸排泄。特别适用于肾尿酸排泄减少的高尿酸血症和痛风患者，对于尿酸合成增多或有肾结石高危风险的患者不推荐使用。服用苯溴马隆时应注意大量饮水及碱化尿液。建议起始剂量为 25 mg/d，2～4 周后血尿酸水平仍未达标，可增加 25 mg/d，最大剂量为 100 mg/d。建议在使用过程中密切监测肝功能。在合并慢性肝病患者中，应谨慎使用苯溴马隆[2]。

▎非布司他

非布司他为特异性黄嘌呤氧化酶抑制剂，有良好的降尿酸效果，尤其适用于慢性肾功能不全患者[2]。多中心前瞻性随机对照研究（FREED）显示，对无症状高尿酸血症患者进行非布司他干预能够显著降低心脑血管不良事件的发生率，并延缓肾功能不全的进展[8]。起始剂量为 20 mg/d，2～4 周后血尿酸水平仍未达标，可增加 20 mg/d，最大剂量 80 mg/d，但在合并心脑血管疾病的老年人中应谨慎使用，并密切关注心血管事件[2]。

▎避免应用使血尿酸升高的药物

利尿剂（尤其噻嗪类）、糖皮质激素、胰岛素、环孢菌素、他克莫司、尼古丁、吡嗪酰胺、烟酸等均可使血尿酸升高，应避免使用。对于需服用利尿剂且合并高尿酸血症的患者，避免应用噻嗪类利尿剂，同时碱化尿液、多饮水，保持每日尿量在 2,000 mL 以上。对于高血压合并高尿酸血症患者，首选噻嗪类利尿剂以外的降压药物[4]。

▎碱化尿液

痛风患者的尿酸一般都较高，尿 pH 值比正常人低，尿酸在酸性血液中不容易溶解，当 pH 值为 5.0 时，每升尿液只能溶解尿酸 80～120 mg；而 pH 值为 6.0 时，约溶解尿酸 220 mg；pH 值为 6.2～6.8 时，其溶解度最高达 100％，可防止尿酸盐在体内的沉积形成结石。为了避免和减轻对肾脏的损害，当尿 pH 值 < 6.0 时，在服用治疗痛风药物的同时加服碱性药物，使尿 pH 值保持在 6.2～6.8 之间，以利于尿酸的排泄和阻止结石的形成，保护好肾脏[4]。

碳酸氢钠为抗酸药，可用于碱化尿液及酸血症，调和血液中的酸碱度，具有增加尿酸排出和降低血尿酸的作用。一般每次 0.5～1.0 g（1～2 片），一日 3 次服用。

服用碳酸氢钠片主要根据尿液碱化程度来决定服用剂量，同时还要保持每天饮水量 2,000 mL 以上。服用碳酸氢钠需注意的是，在服用过程中要复查尿 pH 值，将其维持在 6.2～6.9 最为合适，有利于尿酸盐结晶溶解和从尿液排出，尿 pH 值超过 7.0 易形成草酸钙及其他类结石的形成。

但是 pH 值 > 7.0 时，过于碱性又易形成钙盐沉积于肾脏而形成钙盐结石。尤应注意，不可剂量过大及长期应用，要预防代谢性碱中毒的发生。高血压患者服用碳酸氢钠可使血压升高，应遵医嘱使用，服药后要密切关注监测血压、尿酸、尿 pH 值[4]。

本文仅供医疗卫生等专业人士参考

内容审核：庞晶晶项目审核：邵澜媛

图片来源：三诺生物

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