系统性硬化症( SSc)是一种免疫介导的累及多器官的疾病，其特征是弥漫性血管损伤，免疫系统异常激活伴炎症，最终引起皮肤和内脏器官纤维化。在SSc中，心脏受累可能是原发性的或继发性的：原发性心脏受累(SSc-pHI)包括主要由SSc引起的心脏异常，而不是其他原因和/或并发症（即间质性肺疾病(ILD)、肺动脉高压(PAH)、肾脏受累或其他非SSc特异性心脏疾病)。

pHI在SSc中常见，当临床表现明显时，提示预后不良可能，是30%患者疾病相关死亡的主要原因。但是，由于SSc-pHI的隐匿性和缺乏明确的诊断流程常常导致其无法被识别。本文就SSc-pHI的最新进展、总体诊断方式和治疗策略进行综述，为临床医生整合SSc-pHI的诊断评估方式和流程，有助于早期识别、治疗SSc-pHI，从而防止潜在的危及生命的早期和晚期并发症。

一、诊断流程建议

SSc-pHI的诊断涉及临床表现评估、生物标志物检测、心电图（ECG）、24小时动态心电图、心脏超声、心脏磁共振（CMR）、核素显像、心内膜心肌活检（EMB）等（图1）。

图1SSc-pHI的诊断流程

CMR，心脏磁共振；CT，计算机断层扫描；ECG，心电图；EFS，电生理检查；EMB，心内膜心肌活检；ICD，植入型心律转复除颤器；ILR，植入式循环记录仪；NT-proBNP，N末端B型钠尿肽前体；PAH，肺动脉高压；PET，正电子发射断层扫描；SPECT，单光子发射计算机断层扫描；SSc，系统性硬化症。

1.临床表现

在所有SSc患者中，应常规评估提示心脏受累的临床体征和症状、疾病特征(病程、皮肤亚群、自身抗体谱、骨骼肌肉病变、其他器官受累)，对于有提示心脏受累的体征和/或症状的患者，应排除SSc心脏受累的继发原因(包括冠状动脉疾病、PAH、ILD和硬皮病肾危象)。

2.血清学检测

此外还需要评估心肌酶水平，包括超敏肌钙蛋白T (hs-cTnT)、总肌酸磷酸激酶(CPK)、肌酸激酶MB (CK-MB)和NT-proBNP。无症状的患者在进行首次基线评估时也需完善血清心肌酶，尤其是存在心脏受累高风险特征的患者，这些疾病特征包括以下内容：弥漫皮肤型SSc，ANCA阳性，合并骨骼肌炎，男性，抗拓扑异构酶阳性伴皮肤迅速进展，抗Ku阳性，抗组蛋白阳性，抗RNA聚合酶阳性，抗U3RNP阳性、发病年龄＞65岁，肌腱摩擦感，手指溃疡，肺部受累，肌炎，HAQ -残疾指数评分较高。在随访期间，有心脏受累的SSc患者监测心肌酶至少每年一次。

3.ECG/24h动态心电图/心脏超声

对于有症状或心肌酶升高的患者，必须进行进行ECG、超声心动图(包括组织多普勒成像(TDI)和应变测量)和24h动态心电图的基线评估、常规动态监测。在所有SSc患者随访期间，超声心动图和心电图可至少每年进行一次，而心律失常患者或心律失常高风险患者应复查24 h动态心电图。

4.CMR

CMR具有诊断准确、无创、评估预后等优势，如患者存在提示心脏受累症状和/或体征，则要求完善该项检查。CMR在随访中的作用尚未得到验证。

5.核素显像

在部分病例中，核素显像，如单光子发射计算机断层扫描(SPECT)，可用于描述心肌的功能和灌注情况，而18FDG-PET在识别心肌炎症区域中的作用尚未明确。PET-CMR具有评估SSc-pHI和炎症性心肌病的应用前景，其作用还需被进一步阐明。18FDG-PET和心脏CT限于CMR禁忌的患者。

若临床表现、检查检验结果提示SSc-pHI可能，则具有完善侵入性检查的指针，包括EMB与免疫组化，以此识别和量化心肌炎症、心肌纤维化，排除病毒所致的可能。对于伴有室性心律失常的SSc患者，建议采用电生理检查和/或植入式循环记录仪（ILR）的侵入性检查方式评估心律失常负荷。

二、治疗策略

Sc的治疗建议中未涉及心脏受累治疗的具体指导。文献中提及了有关SSc-pHI的多种药物治疗和介入治疗方法，并得到了不同程度的证据支持。根据现有的数据，该综述提出一系列治疗SSc-pHI的策略以供参考（图2）。

图2 SSc-pHI的治疗策略

注：DMARDs，改善病情抗风湿药；HSCT，造血干细胞移植；ICD，植入自动心律转复除颤器

1.血管病变的治疗

内皮细胞功能障碍和血管损伤引起的缺血再灌注损伤与SSc心脏疾病的发生相关，钙通道阻滞剂和/或其他血管扩张剂可能具有改善心功能的潜在作用，最近的一项研究表明，美托洛尔与钙通道阻滞剂合用可减轻患有雷诺氏现象的SSc的症状。阿司匹林的作用需要进一步明确。

2.心肌炎症的治疗

除了血管累及外，心肌组织炎症是发生SSc心脏疾病的重要原因。免疫抑制药物是治疗许多SSc并发症的基石。在SSc心肌炎中，激素、环磷酰胺、硫唑嘌呤和霉酚酸酯已被用于抑制促炎介质。

激素冲击可改善心肌水肿，已成功用于治疗病毒阴性、经EMB确诊的心肌炎和心包炎，可改善患者病情、心肌酶水平，但在左室收缩功能方面，未观察到明确获益。对于弥漫性或快速进展的SSc患者，尤其是那些有抗RNA聚合酶III抗体的患者，需要谨慎使用类固醇。

心肌纤维化程度低的患者接受免疫抑制治疗可获得更好的结局，提示早期免疫抑制治疗对于改变SSc-pHI预后至关重要。由于环磷酰胺在SSc心肌炎中的疗效有限、且具有心脏毒性，故环磷酰胺的使用已减少，而霉酚酸酯被广泛应用，但其临床数据有限。因此，尚需前瞻性随机对照试验进一步证实其治疗SSc心肌炎的疗效。

最近，促炎介质靶向治疗的干预措施被提出。在多种心脏病(包括SSc)中，实验和临床数据均揭示IL-1中在控制炎性体激活、心功能障碍、心脏纤维化（由炎症驱动）中的关键作用。但目前IL-1阻断剂在SSc中的应用尚未得到正式报道。托珠单抗可有效治疗SSc相关性心肌炎，通过CMR观察到心肌水肿的减少，以及心功能、临床状态和心脏生物标志物水平改善，还需更大规模的研究来证实这些初步数据。IL-6抑制剂有望成为SSc-pHI的治疗选择。IVIG治疗SSc-pHI仅在个案中被报道。

3.抗心肌纤维治疗

目前尚无治疗心肌纤维化的特殊方法。尼达尼布是一种酪氨酸激酶抑制剂，已被批准用于治疗SSc-ILD。基于纤维化机制的共通性，尼达尼布也许可以用于预防纤维化心脏重塑。在SSc小鼠模型中，尼达尼布抑制巨噬细胞活化，改善血管和纤维化，其抗纤维化作用与单核细胞M2极化被抑制和M2巨噬细胞减少有关。基于SSc患者外周血M2巨噬细胞表达增加，以及巨噬细胞在心肌重构和心力衰竭中的重要作用，尼达尼布可能是抑制SSc心脏病纤维化的一种治疗选择。

最近一项小样本临床研究结果支持尼达尼布对治疗SSc-pHI有益。但由于患者数量少（20例），而且纳入的患者是SSc合并ILD的患者，因此不能得出确切的结论。此外，少数病例报告也显示造血干细胞移植(HSCT)治疗SSc-pHI的有益效果。

4.常规心脏疾病治疗、预防危及生命的心律失常

治疗SSc-pHI的主要方法仍然是心力衰竭和心律失常对症治疗，以及预防心源性猝死。在SSc患者中，有硬化皮病肾危象高风险的患者应慎用ACEI。没有数据推荐SSc患者使用特定的抗心律失常药物。对于对抗心律失常药物治疗或消融术治疗后效果不佳的室性心动过速患者，植入自动心律转复除颤器(ICD)有助于新发室性心动过速的识别和节律恢复。对于严重难治性病例建议心脏移植。

参考文献：De Luca, Giacomoa,b; Matucci-Cerinic, Marcob,c; Mavrogeni, Sophie I.d,e. Diagnosis and management of primary heart involvement in systemic sclerosis. Current Opinion in Rheumatology 36(1):p 76-93, January 2024. | DOI: 10.1097/BOR.0000000000000990