近日，普宁市应急管理局公布《普宁池尾村民自建房建筑施工6·22高处坠落事故调查报告》。报告显示：2023年6月22日4时45分许，位于普宁市池尾街道西清村一自建房建筑施工工地发生一起工人在搭乘简易升降机寻找施工作业工具（混凝土振动棒）过程中坠落死亡的事故，造成一人死亡，无其他人员受伤，直接经济损失105万元。

经调查认定，该事故是一起因现场安全管理不到位、工人违规冒险操作引起的生产安全责任事故。

事故调查报告全文如下——

一、事故基本情况

（一）涉事自建房相关情况

1.涉事自建房基本情况。涉事自建房施工工地位于池尾街道西清村怡清园3巷25号，建筑面积约86平方米，产权归属许嘉麟。该自建房坐东朝西，建有十层混凝土框架结构。

2.涉事自建房建设情况。发生事故自建房建设事项由许某明负责统筹安排，2018年该自建房建设有3层，后处于停工状态。2023年2月份，许某明将该建设项目承包给包工头黄某泽，由黄某泽以包工包料的方式承包，双方达成一致意向后，未签订书面承包合同和安全生产管理协议。包工头黄某泽将该自建房的楼板浇筑工程分包给王某彬，双方未签订书面承包合同和安全生产管理协议。包工头黄某泽通过的使用发电机发电，抽取自建房附近水源，进行偷建抢建，至事故发生时已建成10层框架结构。

3.涉事自建房控停情况。2023年2月20日，池尾街道综合行政执法队巡查发现该自建房在进行加建叠建，发出《责令停工通知书》，责令其停止一切施工，同时要求西清村加强巡查监管。池尾街道综合行政执法队分别于2月20日、3月6日、3月15日、3月28日、4月10日、4月17日，共发出6份《责令停工通知书》，但没有落实“四清两断”。2023年5月26日，市城管执法局执法大队池尾组在督查西清村违法建设时，发现该自建房施工工地已被池尾街道控停但未落实“四清两断”，要求池尾街道综合行政执法队加强跟踪管理。

4.涉事自建房规划情况。经市自然资源局工作人员现场勘查测绘，该自建房宗地占地面积86平方米，地类为耕地36平方米、建设用地50平方米，比对《普宁市土地利用总体规划（2010-2020年）》，全部不符合规划，未办理合法用地手续。该建设项目尚未办理相关用地规划建设许可手续和施工许可手续，违反了《中华人民共和国城乡规划法》，属违法建设行为。

（二）事故现场情况

现场自建房四周均有搭设竹架，事故中心现场位于自建房南侧。该自建房南侧设置有一台简易升降机，简易升降机平台停在顶层。各楼层与简易升降机之间通过搭设木板进行连接，木板固定在简易升降机与各楼层齐平的横梁上。

事故发生时，死者汪某才乘坐该简易升降机寻找施工作业工具（混凝土振动棒），在此过程中坠落至地面导致死亡。

（三）事故发生经过

2023年6月21日，包工头黄某泽打电话通知许某明，6月22日要浇筑其位于池尾街道西清村怡清园3巷25号的自建房第十层楼梯间顶板，并联系浇筑混凝土的个体施工队负责人王某彬，让其召集工人在6月22日5时前到达现场进行施工作业。随后，王某彬通知工人王某刚、汪某才、李芳、李洋洋等人，6月22日5时前要先到达工地现场，并准备施工作业需要用到的材料和装备。

2023年6月22日4时30分许，工人王某刚第一个到达现场，大约过了十几分钟，工人汪某才和李芳一起到达现场。汪某才到达现场后就上楼去寻找混凝土振动棒，汪某才走到第三层后就喊王某刚和李芳将简易升降机平台升上去，他要乘坐升降机去上面的楼层找混凝土振动棒。于是李芳就将停放在第一层的升降机升至第三层，汪某才乘坐上简易升降机的平台后就由王某刚操作将升降机往上升。当升降机到了第四层的时候汪某才就叫停，王某刚随即停止操作，大约过了十几秒，汪某才没看到混凝土振动棒就叫王某刚将简易升降机继续往上升。当简易升降机升到了第六层的时候，汪某才喊停，王某刚同样随即停止操作，大约过了1分钟，汪某才再次喊王某刚将简易升降机继续往上升。王某刚就继续操作升降机（在这过程中，包工头黄某泽来到了现场），在简易升降机快要升到顶层的时候，王某刚还没听到汪某才喊停，这时黄某泽、王某刚、李芳等人听到“砰”的一声，当简易升降机上升到顶层的时候，王某刚就停止操作简易升降机，随即黄某泽、王某刚、李芳等人走过去查看刚才发出声响的地方，发现有个人躺在了简易升降机井道内。

二、事故应急处置及评估情况

（一）应急救援情况

此时，黄某泽、王某刚、李芳等人走到近前才发现是汪某才趴在地上，随即王某刚将汪某才身体翻过来，看到汪某才脸部、头部在流血，便用手指在汪某才的鼻孔试了一下是否有呼吸，但是汪某才的呼吸比较微弱。见状，包工头黄某泽便打电话告诉许某明这件事。刚好这时另一个工人李洋洋来到现场，李洋洋看到该情况后就拨打电话110报警和120救护车，过了一会，池尾派出所民警、医务人员、厝主许某明先后到达现场，医务人员现场对汪某才进行急救，医务人员在现场对其进行急救后宣布汪某才已经没有生命特征。

（二）事故信息接报及响应情况

2023年6月22日5时6分许，池尾派出所接市110指挥中心指令，迅速组织警力到场处置；6月22日6时许，池尾派出所将事故情况告知池尾街道西清村委会，西清村委会没有将情况上报池尾街道；池尾街道没有及时将情况上报普宁市委、市政府及市应急管理局。

（三）善后处置情况

事故发生后，包工头黄某泽、许某明、浇筑混凝土个体施工队负责人王某彬与汪某才家属积极沟通。2023年6月23日，双方就汪某才善后赔偿事宜已协商一致，并签订赔偿和谅解协议。

（四）应急处置评估

事后，黄某泽、王某刚、李芳等人迅速开展现场救援，包工头黄某泽、许某明、浇筑混凝土个体施工队负责人王某彬积极与死者家属协商善后赔偿事宜，并就赔偿事宜协商达成一致意见，未发生次生、衍生事件。西清村委会和池尾街道办事处没有及时将事故上报。

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成汪某才1人死亡，广东省普宁市公安司法鉴定中心于2023年6月26日对汪某才尸体进行死因鉴定，作出“死者汪某才符合高坠致内脏破裂大出血死亡”的鉴定意见，并出具《鉴定书》（编号为：普公（司）鉴（法尸）字〔2023〕147号），直接经济损失105万元。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

死者汪某才安全意识淡薄，未能发现简易升降机在使用过程中存在的安全风险，违规乘坐简易升降机，导致高处坠落死亡是造成事故发生的直接原因。

（二）间接原因分析

1.浇筑混凝土个体施工队负责人王某彬，未履行法定安全生产管理职责，未对工人进行安全教育培训，未督促、检查施工现场的安全生产工作，未及时发现并消除工人违规冒险作业的生产安全事故隐患。

2.包工头黄某泽，在没有相关建筑施工资质的情况下，承包自建房建筑施工项目，将自建房的楼板浇筑作业分包给没有相关资质的浇筑混凝土个体施工队，作业前未对浇筑混凝土施工队伍进行技术交底，对浇筑混凝土施工队伍现场作业管理缺失，未及时消除工人违规冒险作业的生产安全事故隐患。

3.池尾街道西清村怡清园3巷25号自建房建设事宜负责人许某明，没有办理相关建房手续，未选择具备相关资质的施工队伍进行施工作业，对施工队伍的安全生产工作统一协调、管理不到位，未定期进行安全检查，未及时发现作业现场工人违规冒险作业安全问题。

四、有关单位存在的主要问题

1.池尾街道西清村委会。对辖区内的建筑施工作业管理不到位，开展安全生产巡查、检查工作不够深入细致，虽有对违建进行控停，但未能及时采取“四清两断”；没有及时将事故上报。

2.池尾街道办事处。开展违法建设巡查检查工作不够彻底，虽有多次发出《责令停工通知书》，但未能彻底有效控停该违建行为；没有及时将事故上报。

五、对有关人员和单位的处理建议

（一）建议免予追究责任的人员

死者汪某才安全意识淡薄，未能发现简易升降机在使用过程中存在的安全风险，违规乘坐简易升降机，发生高处坠落死亡，对事故发生负有主要责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免予追究责任。

（二）已被司法机关采取强制措施人员

1.浇筑混凝土个体施工队工人王某刚，违规操作简易升降机乘载工友汪某才，对事故发生负有责任，因涉嫌重大劳动安全事故罪，被公安机关采取强制措施，建议由司法机关依法落实处理。

2.浇筑混凝土个体施工队负责人王某彬，未履行法定安全生产管理职责，未对工人进行安全教育培训，未督促、检查施工现场的安全生产工作，未及时发现并消除工人违规冒险作业的生产安全事故隐患，对事故发生负有责任，因涉嫌重大劳动安全事故罪，被公安机关采取强制措施，建议由司法机关依法落实处理。

3.包工头黄某泽，在没有相关建筑施工资质的情况下，承包自建房建筑施工项目，将自建房的楼板浇筑作业分包给没有相关资质的浇筑混凝土个体施工队，作业前未对浇筑混凝土施工队伍进行技术交底，对浇筑混凝土施工队伍现场作业管理缺失，未及时消除工人违规冒险作业的生产安全事故隐患，对事故发生负有责任，因涉嫌重大劳动安全事故罪，被公安机关采取强制措施，建议由司法机关依法落实处理。

4.池尾街道西清村怡清园3巷25号自建房建设事宜负责人许某明，没有办理相关建房手续，未选择具备相关资质的施工队伍进行施工作业，对施工队伍的安全生产工作统一协调、管理不到位，未定期进行安全检查，未及时发现作业现场工人违规冒险作业安全问题，对事故发生负有责任，因涉嫌重大劳动安全事故罪，被公安机关采取强制措施，建议由司法机关依法落实处理。

普宁池尾村民自建房建筑施工“6·22”

一般高处坠落事故调查组