胃癌的隐匿性，使得许多患者在确诊时已经错过了早期治疗的最佳时机。
更令人担忧的是，胃癌的侵袭性亦不容小觑，据统计，约有44.9%的胃癌患者在确诊时已存在远处转移，而肝脏便是癌细胞喜欢“落户”的新家园之一，转移率为9.9%~18.7%[1-2]。
01胃癌是如何转移到肝脏的？1.胃癌肝转移的分类
根据肝转移灶出现时间的不同，可将胃癌肝转移分成同时性胃癌肝转移和异时性胃癌肝转移两类：
同时性胃肝转移指的是患者确诊或手术后半年内便出现肝转移灶，约占所有胃癌肝转移患者的80%异时性肝转移则是患者确诊胃癌或术后超过半年才出现肝转移灶，多项研究结果表明同时性胃癌肝转移患者的总体生存期不如异时性肝转移患者[2]。
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2.胃癌肝转移的过程：一场精心策划的“入侵行动”
①癌细胞秘密“潜逃”
胃癌细胞首先破坏它们周围的“围墙”（细胞外基质），然后悄悄溜进血管，就像逃犯穿过篱笆逃跑一样。
②“帮凶”助癌细胞入侵
在这个逃跑过程中，一些特殊的“帮凶”（比如MMPs，即基质金属蛋白酶和E-cadherin，即上皮钙粘蛋白）会帮助癌细胞穿透基底膜并侵入周围组织[3-4]。
③“内应”协助癌细胞生长
当胃癌细胞到达肝脏时，它们会找到肝脏里的“内应”——缝隙连接蛋白43 (Cx43)，这个“内应”会帮助胃癌细胞与肝脏的免疫细胞进行“秘密通信”，让它们在肝脏里更容易生存和繁殖[5]。
④免疫细胞的“叛变”
肝脏里的免疫细胞，如巨噬细胞和T细胞，本应是保卫肝脏的“士兵”，但在某些情况下，它们可能被胃癌细胞“收买”，反而帮助肿瘤细胞在肝脏中存活和扩散[6]。
⑤癌细胞转移的其他“同谋”
血管内皮生长因子（VEGF）、基质金属蛋白酶（MMPs）、环氧化酶2（COX-2）等其他分子通过促进血管新生、帮助细胞迁移等手段，为胃癌细胞的转移提供了“便利条件”[3,7]。
胃癌肝转移的患者总体中位生存时间约为12个月，5年生存率小于20%。不过若是患者能够遵医嘱接受胃癌原发灶和转移灶根治性切除，5年生存率可以提高至23.8%~24.7%[2]。
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02肝脏“报警”后，胃癌患者需尽早做哪些检查？胃癌肝转移初期，由于转移灶较小，患者往往不会感到明显的症状；但随着时间的推移，转移瘤逐渐增大，患者可能会开始感到右上腹部或肝区的不适或隐痛；到了晚期，肝脏受损的症状会更加明显，患者可能会出现皮肤和黏膜的发黄，以及腹水等，这些都是需要引起高度关注的信号。
胃癌患者及其家属应保持警觉，按时复查随访，以便尽早发现癌细胞转移的动向。
如何确诊胃癌肝转移，一般需要进行以下检查：
（1）组织病理学检查：通过组织病理活检获取患者肝脏组织样本并对其进行显微镜检查是确诊胃癌肝转移的金标准，可以为临床医生提供有关患者肿瘤类型、分级和扩散程度的重要信息，组织病理学检查包括免疫组化、分子检测等，如HER-2、PD-1和PD-L1、MSI和MMR等[9-10]。
（2）影像学检查：包括超声、CT和MRI等，这些检查可以帮助评估肝脏的结构和功能，识别肝脏内是否有异常区域或结节，以及评估肿瘤的大小和位置。推荐进行腹部增强MRI和（或）PET/CT检查，以明确肝脏微小转移灶及全身是否有扩散转移[11-12]。
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（3）血清肿瘤标志物检测：多项研究表明，血清中的甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）、糖抗原19-9（CA19-9）、糖抗原125（CA125）等肿瘤标志物水平与胃癌肝转移有显著相关性。这些标志物的升高可以作为胃癌肝转移的潜在指标[13-14]。
（4）诊断性腹腔镜探查联合腹腔灌洗液细胞学检查：有助于排除影像学或肉眼不可见的肝转移灶或腹膜播散种植转移[2]。
03定制胃癌肝转移“作战计划”，精准打击肿瘤堡垒胃癌肝转移的患者仍然可以采取多种治疗方法，包括系统治疗（全身化疗、靶向治疗和免疫治疗等）、手术切除、局部物理治疗和放射治疗等。
《胃癌肝转移诊断与综合治疗中国专家共识（2024版）》指出，胃癌肝转移患者可以分为3个类型，并根据患者的病情来制定合适的治疗方案。
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1.I型患者：可切除
可手术切除的患者约占胃癌肝转移患者总数的20%，这类患者的情况相对较好。如果胃原发灶和肝转移灶的条件允许，可以直接选择手术切除，或先进行术前系统治疗再手术切除。
胃原发灶手术切除标准为胃癌根治术+D2淋巴结清扫术。术后患者需要每2~3个月复查一次。
关于术前系统治疗：
①HER2表达阳性的患者可选择化疗联合抗HER2靶向治疗；
②没有免疫治疗禁忌症的患者可以选择化疗联合PD-1/PD-L1免疫治疗；
③术前治疗时限原则上不超过6~8个周期[2]。
2.Ⅱ型患者：潜在可切除
潜在可切除型患者约占胃癌肝转移患者总数的25%。这类患者的情况相对复杂，一般需要通过术前的系统治疗达到手术条件，再进行手术切除。
经动脉化疗栓塞术（TACE）和肝动脉灌注化疗（HAIC）是两种肝脏局部化疗方式，能够在提高肝脏局部药物浓度的基础上，不增加全身毒副反应，可用于胃癌肝转移患者的术前系统治疗，也可以作为术后辅助治疗，预防术后肝内复发。
立体定向放射治疗（SBRT）和调强放射治疗（IMRT）能够很好地处理一些位置特殊的转移灶（如肝门区、包绕大血管），尤其适用于最大直径<5cm的寡转移灶[2]。
微波消融、经皮冷冻消融术、质子射线治疗等局部物理疗法也逐步应用到胃癌肝转移的治疗中，并取得了初步成果。局部物理疗法适用于最大直径<3 cm的转移灶，建议单次最多消融5枚。
3.Ⅲ型患者：不可切除
不可切除型患者约占胃癌肝转移患者总数的55%，通常已经不具备手术条件。
对于原发灶和转移灶均无法切除的胃癌患者来说，如果身体情况较好且能耐受化疗，还可以选择以全身化疗为主的综合治疗，如化疗联合免疫检查点抑制剂，化疗联合抗HER2靶向药物及免疫治疗等。
如果患者出现穿孔、梗阻、出血等并发症，也可通过姑息手术来缓解症状[2]。
一线、二线化疗方案失败患者，可以接受TACE或HAIC作为补充治疗。
对于一般状况差，不适合积极治疗的胃癌肝转移患者，建议采取最佳支持治疗，保证患者的生存质量和生命尊严。
患者也可以在MDT会诊的指导下，根据分子标记物加入免疫治疗/靶向治疗临床试验。
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04规律复查随访，提前防范复发一般来说，胃癌肝转移患者的复查项目及频次建议如下[2]：
（1）病史、体格检查、营养状况评估、血常规、血生化、肿瘤标记物、腹部超声：建议患者在治疗后第一个月复查，之后一年内每3个月复查一次；一年后每6个月复查一次；5年后，建议每年复查一次；
（2）胸部CT平扫或增强；腹部、盆腔增强CT：建议两年内每6个月复查一次；两年以上每年复查一次；5年后在必要时/遵医嘱复查；
（3）腹部增强MRI、PET-CT、胃镜：经临床医生评估需要进行重大临床决策（如手术）时进行检查，或必要时遵医嘱复查。
写在最后
面对胃癌肝转移的严峻挑战，我们不断探索和尝试各种治疗方法，从手术的切除到药物的辅助治疗，再到新兴的靶向、免疫治疗，每一步都是对生命奇迹的追求。
随着医学技术的不断进步和治疗方案的持续优化，我们有理由相信，更多的胃癌转移患者将迎来希望的曙光。祝大家抗癌顺利！
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责任编辑：觅健科普君＋稿定设计
参考来源：
[1]国家卫生健康委办公厅关于印发食管癌筛查与早诊早治方案（2024年版）和胃癌筛查与早诊早治方案（2024年版）的通知 (nhc.gov.cn)
[2]中国抗癌协会胃癌专业委员会，中国医师协会外科医师分会上消化道外科医师专家工作组，中国老年保健协会消化系统疾病诊疗分会，等. 胃癌肝转移诊断与综合治疗中国专家共识（2024版）[J]. 中国实用外科杂志,2024,44(5):481-489.
[3]陈磊. 胃癌肝转移早期预测因子的临床及实验研究[D].山东大学,2013.
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[14]吴超,谢迪,汪全新等.胃癌肝转移的临床病理特征及危险因素分析[J].临床外科杂志,2016,24(11):839-840.
温馨提示：本文中所涉及的信息旨在传递医药前沿信息和研究进展，不涉及诊疗方案推荐，临床上请遵从医生或其他医疗卫生专业人士的意见与指导。
