导语：全球老龄化推动了对男性骨质疏松症及其相关骨折的关注，但诊断和治疗策略仍面临挑战，特别是在低睾酮血症的影响和睾酮替代疗法的适用性上。最近，《新英格兰医学杂志》刊登了知名内分泌学和泌尿学学者致编辑的信件1，深入探讨了睾酮治疗在低睾酮血症男性中的临床应用及其对骨折风险的潜在影响。
Ugis Gruntmanis博士致NEJM编辑的信：低睾酮血症患者骨密度低时，应加强钙和维生素D摄入。
Ugis Gruntmanis博士
尊敬的编辑：
50岁以上的男性中，每五人就有一人会遭受与骨质疏松症相关的骨折，这通常与并发症、死亡风险高以及成本高昂相关。2内分泌学会的指南建议对低睾酮血症男性进行骨密度测量3，因为低睾酮血症会导致骨密度下降4，而睾酮替代疗法在与钙和维生素D补充剂联合使用时可以增加骨密度。5 然而，最近的一项研究表明，只有大约7%开始接受睾酮替代疗法的男性进行了骨密度评估。6这种情况确实令人担忧，因为骨密度的测量是预测男性骨折风险的可靠工具。
尽管有上述证据，Snyder等人在关于低睾酮血症男性的睾酮治疗和骨折的试验中，并没有测量骨密度或记录钙和维生素D的摄入情况。7这是一个错失的机会，对临床医生和患者都是如此，这种方法并不代表推荐的病人护理。我认为，所有评估和治疗低睾酮血症的临床医生都应检测患者的基线骨密度。若骨密度偏低，应强烈推荐患者摄入充足的钙和维生素D，并采取基于证据的治疗方法，以降低骨折风险，无论患者是否接受睾酮替代疗法。
Ugis Gruntmanis 博士
达特茅斯健康中心
Evan Kovac博士等致NEJM编辑的信：睾酮替代疗法在前列腺癌患者中可能安全获益，但需谨慎选择患者。
Evan Kovac博士
尊敬的编辑：
Snyder及其同事的研究结果引发了几个关键问题，值得我们深思。首先，虽然试验排除了已知前列腺癌患者，但文中未明确这些患者是否正在接受积极监测，是否是治疗后前列腺特异性抗原水平不可检测的幸存者，或是否患有转移性疾病。在泌尿肿瘤学领域，现有证据支持在经过严格筛选、正在接受积极监测的前列腺癌患者中，安全地使用睾酮替代疗法8,9。这种疗法不仅不会增加幸存者的生化复发风险10，还能显著改善低睾酮血症男性的能量水平和性功能。
此外，试验排除了血清睾酮水平低于100 ng/dl的男性，这可能排除了那些最有可能从睾酮替代疗法中获益的患者，特别是那些曾接受过放射治疗和雄激素剥夺治疗的前列腺癌患者。这些患者可能在停止雄激素剥夺治疗后难以恢复到基线血清睾酮水平，从而持续面临长期低睾酮血症的不利影响。11
Evan Kovac博士 等
新泽西罗格斯癌症研究所
Peter J. Snyder博士的回信：睾酮治疗可能增加临床骨折风险。
Peter J. Snyder博士
尊敬的编辑：
正如Gruntmanis博士所指出的，男性骨骼健康的重要性并没有得到足够的认识。TRAVERSE（低睾酮血症男性长期血管事件评估和疗效反应的睾酮替代疗法）试验招募了超过5000名参与者，对他们进行了3年多的治疗和观察，为严格评估睾酮对临床骨折的影响提供了机会。令人惊讶的结果是，尽管先前的证据表明睾酮治疗可以改善骨面积密度、体积密度和骨骼结构，但睾酮治疗与安慰剂相比，与临床骨折的更高发生率相关，这表明睾酮具有重要的临床效果，这些效果并没有通过骨密度测量来捕捉，并且这些效果超越了骨密度等替代终点。
Kovac及其同事提出了给已经诊断为前列腺癌的男性使用睾酮的安全性问题。由于前列腺癌是一种依赖睾酮的癌症，我们的试验排除了任何诊断为前列腺癌的男性，以避免使他们面临不必要的风险。在临床实践中，医生可以与个别患有低睾酮血症和低级别前列腺癌的患者讨论睾酮治疗的风险和益处。
Kovac及其同事还指出，血清睾酮水平低于100 ng/dl的男性被排除在我们的试验之外，这些男性可能从睾酮治疗中获益匪浅。Kovac等人已经指出了这些男性被排除在试验之外的确切原因。鉴于这些患者可能从睾酮治疗中显著获益，将他们随机分配到安慰剂组3年或更长时间将是不道德的。
Peter J. Snyder 博士
宾夕法尼亚大学佩雷尔曼医学院
总结
Ugis Gruntmanis博士强调了在低睾酮血症患者中，骨密度测量的重要性，并提倡在骨密度低的情况下，应增加钙和维生素D的摄入。Evan Kovac博士则提出，在前列腺癌患者中使用睾酮替代疗法可能存在安全风险，但也可能带来益处，需要谨慎选择患者。Peter J. Snyder博士指出，尽管睾酮治疗可能改善骨密度，但临床试验结果显示，其与临床骨折风险的增加相关，这一发现挑战了传统的治疗观念。这些讨论强调了在临床实践中，对于睾酮治疗的使用需要更加细致的考量和个性化的评估，以确保患者安全并最大化治疗效果。
参考文献
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编辑：连翘
二审：清扬
三审：碧泉
排版：半夏
