引言：你以为只有你买的保险不赔？其实在保险理赔纠纷中保险销售人员自己买的保险更像是一把无形的刀，随时可能在索赔的道路上给予致命一击。如果你遇到这种因为“自保件”身份导致理赔受阻的情况，会作何感想？为什么会出现这个问题呢？又应该如何应对呢？今天就来聊一聊“自保件”理赔那些事儿。
一、什么是“自保件”？
所谓“自保件”，顾名思义就是通过在保险公司注册工号，再在公司为自己或亲人投保。不同时期的定义范围还有所差别，具体如下：
1、狭义的：早期银保监通知文件“自保件”仅指销售人员作为投保人、被保险人或受益人的保险合同。
2、广义的：后期银保监通知文件中“自保件”定义为由销售人员销售，销售人员本人或其配偶、父母、子女等直系亲属作为投保人、被保险人或受益人的保险合同。
另外，现在还有一种情况不能算作“自保件”，但是各种风险也很高，也在加强监管的范围，那就是“互保件”，大家也了解一下。
二、“自保件”的产生根源
产生自保件的原因很多，主要分以下几种：
1、为了认可感而自己购买保险
保险销售人员在其职业生涯中，或多或少会为自己及家人购买保险，尤其是刚进入保险公司需要表达对保险的认可，如果我们自己都不购买保险，又怎么能让客户认可、购买呢？
2、为了销售业绩而自己购买保险
人口红利逐渐消退的当下，内卷式竞争、业绩指标考核往往是催生“自保件”的原因。因为客户不多，要想留在保险公司，为了冲业绩，就有了自己为不停自己和家人投保的行为。曾经一度热搜的大型险企员工实名网络举报被逼购买“自保件”也是闹得沸沸扬扬，也推动了相关部门的加强监管。
3、为了佣金利益而自己购买保险
由于利益的驱使，有些人已经有购买保险的计划，然后在购买的过程中自己主动或者被诱惑注册成为保险销售人员，自推自买，赚自己及自己家人的佣金，等买完保险后再离职。
三、“自保件”的理赔难点
在保险理赔过程中，如果发生纠纷，当涉及到自保件时，“自保件”这个性质往往成为保险公司用来答辩的主要论点之一，容易被推定投保人存在较强主观恶意，有刻意规避投保规则,致使保险人承保的嫌疑。而这个也是从业人员无法轻易解释的短板。普通人未如实告知，还比较容易被认定为重大过失，但“自保件”未如实告知，就更可能被认定为故意，根据相关法律规定，故意为之和重大过失是两个截然相反的性质，产生的结果也相差甚远。所以，自保件理赔隐患比普通人要高很多。具体可以从几个案例故事进行分析：
故事一
案情简介：
2012年8月，投保人贺xx（保险销售人员）为其丈夫投保某公司寿险3万，附加重疾3万。其丈夫2014年2月因身体不适就诊，最终诊断为“1.左侧额顶叶星形细胞瘤，WHO2级；2.继发性癫痫；3.左侧腮腺占位。”申请理赔时，保险公司调查发现病历提示被保险人反复发作性抽搐8+年，曾在卫生院就诊，自服抗癫痫药物治疗，约3.5天发作一次抽搐。之后保险公司以投保人存在隐瞒病史的情形，未履行如实告知义务，作出了解除保险合同、不予给付保险金、不予退还保险费的决定。
保司观点：
主张将投保人的未如实告知判定为故意未如实告知，且未告知事项影响核保结论，按照《保险法》的规定，对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿保险金的责任，并不退还保险费。
原告主张：
认为保险公司在对投保前特别提示、投保提示书、人身保险投保书进行签名时，并没有进行过特别提示和一一询问，只是催促原告在需要签名的地方予以签名，自己不清楚投保书中的健康告知事项。
法官意见：
认定投保人具有完全民事行为能力，且系被告公司的保险代理人，经过了业务培训，应当具备相应的保险知识和辨认能力，应当知悉保险合同中相关的注意事项，也应当了解被保险人的病史，其主张不能成为抗辩的理由，驳回原告的诉讼请求。
故事二
案情简介：
2019年1月12日，史某某向泰康人寿投保泰康健康百分百Ｃ＋重大疾病保险，基本保险金额为10万元，有180天的等待期（生效日：2019年1月13日，2019年7月11日等待期届满）。2019年7月23日史某某住院治疗，病历“入院情况”记载：患者因“绝经5年，不规则阴道流血半年余”并获悉2019年7月2日诊刮病理为“（宫腔）子宫内膜样腺癌，I级”，并建议“借病理切片，到上级医院会诊”。索赔后保险公司以投保人存在未如实告知且等待期内出险为由拒绝支付保险金，酌情退还所交保险费。
保司观点：
“健康告知书”第12项“妇女补充告知”内容的8项：目前是否有阴道不规则流血......等不适感觉或异常发现？史粉琼告知为“否”。认定投保人未履行如实告知义务，违背诚实信用原则，属带病投保且与本次索赔疾病与未如实告知事项存在因果关系。该重疾等待期内就已经存在、就需要诊治，但史某某属于主观原因在身体健康出现异常后未立即到专科医院进行检查确定，保险人不应承担保险责任。
法官意见：
一审认定最终确诊疾病的时间（7月22日）已超出合同等待期，判令保险公司正常赔付。
保险公司上诉后二审认定保险合同约定了等待期及保险金的支付条件，根据诚实信用原则，史某某身份为投保人暨保险业务的代理人，应认定其知悉与此相关的条款内容。且等待期后的病理诊断是在2019年7月4日诊断结果的基础上借病理切片进行的进一步诊治，二者间前后因果关系明显，故因认定史粉琼初次确诊的时间为2019年7月4日，保险事故发生在等待期内，撤销一审判决，支持保险公司的拒赔。
通过以上故事足以见证自保件理赔的难点：
1、“自保件”易存在道德风险，管控力度高。
在一定程度上投保人的诚信意识很重要，实际理赔中不乏遇到投保人为了想要获得赔偿金而恶意不规范操作的行为。其中“自保件”本身逆选择隐患的占比又相对普通客户更高，所以保险公司要对自保件加以严格管控，势必会为加大其理赔的难度。
2、专业知识不足，但举证困难。
目前很多保险公司只是在新人培训时提及一下要如实告知及合同注意事项，但不会扎扎实实的去学习，保险销售人员自己根本没有明确的了解也不足够重视，就导致一旦到了诉讼环节涉及到“自保件”，面临保险公司主张故意未履行合同义务拒绝赔付时，完全无法提供证据佐证自己对其内容的理解和了解程度，加上诉讼的法官也认为销售人员可是经过了专门业务培训的，应该比普通客户更具备相应的保险知识和辨识能力，其应当知悉保险合同中相关的注意事项，最后就陷入只能打烂门牙咽肚里，无法顺利维权的困境……
怎样规避自保件风险？
作为消费者有权利选择任何投保渠道，可以选择找他人投保，当然也可以选择自保件方式投保。但是，建议你在确定采取自保件方式购买前一定要把握这几个问题：
一、对健康告知严格把控，明了未如实告知的法律后果，如实填写自身的健康状况，避免因带病投保而导致拒赔。
二、加强专业知识学习，对保险合同条款进行精准解读并深入分析，明了理赔的硬性条件、审核标准及免责条款。
三、发生事故后，及时向保险公司报案，并按照保险公司要求进行相应的理赔资料准备，还要学会自行审核材料，提前规避纠纷引发的可能性。
四、要学会固定相应证据材料，因为自身原因拒赔后，懂得利用法律为自己争取合理的权益。
小叶有话说
每次分享一些保险理赔案例，更多的目的是望大家可以听别人的故事来汲取经验、加强专业学习，避免大家重蹈案例中的覆辙。我们致力用真实的保险案例，把复杂的保险知识简单化、把后续的风险问题前置化。通过专业的学习认识风险、化解风险、规避风险。
如果你也遇到因为“自保件”标签出现理赔案件纠纷，也不要着急上火，主动与保险公司沟通并寻求专业人士的帮助，找到合理的解决方案。
