随着医学的不断进步，对慢性冠脉综合征（CCS）的诊断与管理也日趋精细化。近日，由中华医学会心血管病学分会及中华心血管病杂志编辑委员会主导，集合了领域内众多专家智慧与经验的《中国慢性冠脉综合征患者诊断及管理指南》正式发布。本指南不仅填补了我国在CCS患者管理方面的空白，更以其前瞻性和实用性为临床医生提供了宝贵的参考。其中，新增缺血/出血风险评估分层内容，无疑为个性化治疗策略的制定提供了科学依据。值得一提的是，氯吡格雷在新指南中显示出其显著优势，特别是在降低双高危人群MACE和出血风险方面表现出色。相信指南的发布，将对我国心血管疾病的防治工作产生重要影响。

新增缺血/出血风险评估分层，优化治疗策略

一项冠心病优化抗血小板（OPT-CAD）研究显示，真实世界中双高危（合并出血和缺血）人群占比很高且预后较差，该研究在全国107家医院入选14 032例CAD患者，ACS-PCI患者中双高危占比58.8%。同时，高出血风险患者远期死亡率和治疗费用明显增加，故临床应基于患者的风险情况，调整抗血小板治疗方案，以平衡抗栓效果和出血风险。基于此，新指南增加了缺血/出血风险分层评估，并给出了高缺血/出血风险患者管理策略。总之，临床重视风险分层，有助于提供个性化管理，从而改善患者预后，提高医疗质量。

中缺血风险

1

符合以下至少一项：①弥漫性/多支病变的冠状动脉疾病；②需要药物治疗的糖尿病；③再发心肌梗死；④外周动脉疾病；⑤心力衰竭；⑥慢性肾脏病，eGFR 15~59 ml/(min·1.73 m2)。

高缺血风险

2

弥漫性多支病变的冠状动脉疾病，支架总长度＞60 mm合并以下至少一项：①需要药物治疗的糖尿病；②再发心肌梗死；③外周动脉疾病；④慢性肾脏病，eGFR 15~59 ml/(min·1.73 m2)

高缺血风险患者治疗策略：血栓风险高且出血风险低的患者，可考虑延长DAPT疗程。DAPT研究和PEGASUS-TIMI54均证明延长DAPT在高缺血患者中的获益[10,11]。

高出血风险

3

符合以下至少之一：①脑出血、卒中或其他颅内病变病史；②近期胃肠道出血，或可能由胃肠道出血所致的贫血，或其他增加出血风险的胃肠道病变；③肝功能衰竭；④易出血体质或凝血功能障碍；⑤高龄，低体重或体质衰弱；⑥慢性肾衰需要透析治疗，或eGFR＜15 ml/(min·1.73 m2)；⑦癌症；⑧严重的缺铁性贫血血红蛋白＜110 g/L；⑨口服抗凝药或非甾体抗炎药或非类固醇等；⑩血小板减少症，计数＜100×109/L。

高出血风险患者的治疗策略：CCS患者行PCI治疗后无论支架类型如何，除非有禁忌证，否则通常建议采用P2Y12受体抑制剂+阿司匹林治疗6个月。支架后1~3个月血栓风险逐渐降低，高出血风险患者可考虑缩短DAPT，选择单药P2Y12受体抑制剂，尤其是氯吡格雷单药治疗。

对于合并出血和缺血的双高危人群，合理的治疗策略尤为重要，研究显示氯吡格雷可显著降低双高危人群MACE和出血风险。有效的治疗不仅可以显著降低患者心肌梗死、卒中等严重心血管事件的风险，还能减少因治疗不当导致的明显出血、致死性出血等并发症。指南指出，OPT-BIRISK研究显示对于双高危的ACS行PCI患者，9~12个月的常规DAPT治疗后，氯吡格雷单药相较于继续氯吡格雷联合阿司匹林，临床相关出血（BARC2、3或5型出血）相对风险显著降低25%（P=0.03），MACE相对风险显著降低26%（P=0.02），见图1。该研究为双高危人群的治疗提供了重要治疗策略。

图1. 主要9个月研究结果的Kaplan-Meier曲线

总结

本指南作为我国首部专门针对慢性冠脉综合征（CCS）患者诊断与管理的权威性指导文件，不仅为临床医生提供了全面的CCS患者管理建议，而且通过引入科学的风险评估体系，有助于临床更加精准地识别患者个体差异，从而制定个性化方案，保障患者的健康与安全。特别是对于氯吡格雷作为CCS高出血风险患者的首推方案，很大程度上助力了风险分层管理的实施；同时，氯吡格雷作为双高危患者治疗的优选策略，可显著降低双高危人群严重心血管风险及并发症，使患者获益。

资料来源：中华医学会心血管病学分会, 中华心血管病杂志编辑委员会. 中国慢性冠脉综合征患者诊断及管理指南. 中华心血管病杂志, 2024, 52(6): 589-614.

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（来源：《国际循环》编辑部）