编者按
在前天的推文中，关于糖尿病患者术前是否需要禁食更长时间这一话题，无论是美国梅奥诊所麻醉学教授Mark A. Warner博士，还是澳大利亚皇家阿德莱德医院内分泌和代谢部门主任Michael Horowitz博士，均提到应考虑胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）的影响，原因在于其作用制剂之一是延缓胃排空。
那么，术前使用GLP-1RA是否会增加术后呼吸系统并发症风险呢？这方面还缺乏研究证据，若采用术前停用GLP-1RA来开展随机对照临床试验（RCT）是不现实的，而且不可行。为了回答这个问题，斯坦福大学医学院的研究人员通过使用商业数据库的管理索赔数据开展了一项研究，并于近日发表在JAMA杂志[1]。结果发现，与未使用GLP-1RA相比，术前使用GLP-1RA并未增加术后呼吸系统并发症风险。究竟是怎么一回事呢？一起来看看这项研究！
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研究背景
2023年6月，美国麻醉医师协会（ASA）发布指南，推荐术前停用用于2型糖尿病（T2DM）管理和减重的GLP-1RA[2]。因为有报道称使用GLP-1RA的患者在麻醉诱导后出现了胃排空延迟和肺部误吸。虽然术前用药指南可预防并发症，但暂停用药也可能导致不良反应发生[3]。此外，相关的后勤负担可能导致手术取消、显著的治疗延迟以及未使用的手术室时间造成的经济损失[4,5]。由于建议的GLP-1RA预停药时间长达1周，上述不良影响将非常明显。鉴于GLP-1RA使用越来越多，需要对其围术期风险进行更大规模评估。然而，术前停用GLP-1RA的RCT研究可能不可行。因此，研究人员使用一个理赔数据库来评估接受紧急手术的T2DM患者和GLP-1RA使用者的术后呼吸系统并发症的风险。
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研究方法
该研究使用Merative MarketScan商业数据库的管理索赔，这是一个大型全国性数据库，包含约2.5亿名65岁以下的人，他们都参加了雇主赞助的健康保险计划。本研究评估了所有在2015年1月1日至2021年12月31日期间接受过13种紧急手术中的任何一种的T2DM患者和GLP-1RA使用者。将样本限制在急诊就诊当天接受手术的患者，这些患者不太可能有足够时间停用GLP-1RA。由于糖尿病患者术后呼吸系统并发症的发生风险较高[6]，故对照组纳入了至少使用1剂非GLP-1RA降糖药的糖尿病患者。研究结局为由吸入性肺炎、术后呼吸衰竭和/或术后0~7天入住重症监护病房（ICU）构成的复合结局。
使用标准化平均差（SMD）评估使用或未使用GLP-1RA患者之间的特征差异，SMD>0.1反映组间有意义的差异。为了估计术前GLP-1RA使用与术后呼吸系统并发症之间的关系，使用多变量logistic回归模型校正人口统计学特征、糖尿病严重程度指标（包括糖尿病并发症严重程度指数）、Elixhauser合并症以及针对年份和手术类型的固定效应。敏感性分析包括将结局缩小到仅包括肺部误吸和术后呼吸衰竭；使用目标最大似然估计对模型进行重新估计，并将样本限制在误吸和术后并发症风险低的手术中。统计推断基于双侧P<0.05。
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研究结果
本研究最终纳入23 679例患者，其中3502例（14.8%，平均年龄53.6岁）使用GLP-1RA，而其余20 177例（平均年龄53.9岁）未使用这类药物。与未使用GLP-1RA的患者相比，在GLP-1RA使用者中，男性（50.9% vs. 45.5%）、使用降糖药较多（平均数量：2.4 vs. 1.5）和被诊断为肥胖（51.9% vs. 41.6%）的可能性较高（表1）。
表1. 使用与未使用GLP-1RA研究人群的特征
在评估术后呼吸系统并发症的总体发生率时，研究人员发现两组之间没有显著差异，GLP-1RA使用者中为3.5%，未使用GLP-1RA患者中为4.0%（OR 0.85，95%CI：0.70~1.04，P=0.12）。即使在校正了人口统计学特征、糖尿病严重程度指标、Elixhauser合并症以及对年份和手术类型的固定效应后，这一结果仍然成立（校正OR 1.03，95%CI：0.82~1.29，P=0.80，表2）。
表2. 主要校正模型和敏感性分析
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讨论
与未使用GLP-1RA的患者相比，紧急手术患者术前使用GLP-1RA并不增加术后呼吸系统并发症的发生风险。研究第一作者、斯坦福大学医学院麻醉师Anjali A. Dixit博士表示，他们对这些发现感到惊讶，因为有大量呕吐病例报告以及其他研究显示在使用GLP-1RA的适当禁食患者中胃容量增加[7]。这些研究引起了人们关注，即最近使用GLP-1RA的患者在麻醉状态下发生肺部误吸的风险要高得多，而这是一种严重的潜在致死性并发症。
研究人员也指出了本研究的局限性，包括研究对象仅限于有商业保险的患者、无法得知术前GLP-1RA治疗的持续时间，以及缺乏患者对药物治疗依从性的信息。此外，该研究未检测单独用于减重的GLP-1RA使用情况。
作者认为，本研究结果提示应考虑放宽术前GLP-1RA停用的指南。Dixit博士表示，即使使用GLP-1RA的患者未遵循目前的药物停用指南，进行手术也可能是安全的。麻醉医师应考虑使用肺部误吸风险降低策略，这些策略通常用于接受紧急手术的患者或已知胃排空延迟的患者。此外，该研究发现不适用于在没有麻醉师或其他高级气道医生的情况下，在轻度或中度镇静下进行手术的GLP-1RA使用者。
研究人员希望在未来的研究中探索GLP-1RA在更多患者群体中的使用。对其他患者人群的进一步研究，包括那些专门为管理肥胖而使用GLP-1RA者，将有助于我们了解针对各种适应证使用这些药物的患者发生严重术后并发症的风险。
参考文献
1. Dixit AA, et al. JAMA. 2024 Apr 22: e245003. doi: 10.1001/jama.2024.5003.
2.https://www.asahq.org/about-asa/newsroom/news-releases/2023/06/american-society-of-anesthesiologists-consensus-based-guidance-on-preoperative
3. Bloomgarden Z. J Diabetes. 2023; 15(9): 712-713.
4. Tewfik GL, et al. Anesth Analg. 2022; 135(4): 845-854.
5. Childers CP, Maggard-Gibbons M. JAMA Surg. 2018; 153(4): e176233.
6. Ramachandran SK, et al. Anesthesiology. 2011; 115(1): 44-53.
7. GLP-1 receptor agonist use not linked to respiratory complication risk after surgery - Healio - May 07, 2024
