羟氯喹，是治疗类风湿关节炎的一种常用药。有患者提问：能不能只使用羟氯喹来治疗？老赵在这里告诫这位病友，以及其他类风湿关节炎的朋友，不要擅自单用羟氯喹治疗！

您用过羟氯喹吗？

（一）羟氯喹前身为抗疟疾药，偶然发现其具有抗风湿作用

羟氯喹的老大哥，是氯喹，而氯喹并不是作为治疗类风湿而研发的，最早用于治疗疟疾，其抗风湿作用是在二战期间偶然发现的。

二战时，士兵常受到疟疾的侵害，为了预防疟疾影响部队战斗力，美国特别研发甲氯苯氯喹给士兵使用，结果没想到，在使用氯喹的过程中，一些患有风湿病的士兵的风湿病竟然得到了缓解。由此，就开启了氯喹作为抗风湿治疗的研究和应用。

羟氯喹是基于氯喹诞生的，区别是用羟乙基替代了氯喹中的一个乙基，羟氯喹的治疗作用与氯喹相近，但毒副作用显著减少。羟氯喹除了仍用于疟疾的预防和治疗，也广泛用于风湿免疫性疾病的治疗，比如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、干燥综合征等。

羟氯喹与氯喹的区别

羟氯喹治疗类风湿关节炎的具体机制，还不完全清楚，现代药理学研究认为，可能和以下几方面有关：

①羟氯喹可直接抑制Toll受体激活，从而抑制Toll受体激活后的炎症因子产生、抗体产生与转变；②羟氯喹具有亲溶酶体作用，从而抑制α干扰素生成等，抑制免疫激活；③羟氯喹可抑制前列腺素、限制磷脂酶、稳定溶酶体膜、减少巨噬细胞释放纤连蛋白、阻滞超氧化物释放等，从而起到抑制炎症的作用；④羟氯喹还具有调节血脂、抗血凝和降血糖等作用，也有助于缓解炎症。

总之，羟氯喹对于类风湿关节炎是有明确的治疗作用的，这一点经过几十年临床验证，国内外指南也一致认可！

羟氯喹对类风湿关节炎有明确的延缓病情发展作用

（二）指南推荐的类风湿治疗方案，羟氯喹多用于联合用药

经常看我文章的朋友一定知道，我一直在强调类风湿关节炎早使用药物的重要性！

《2018中国类风湿关节炎诊疗指南》（以下简称指南）明确提出：类风湿患者一经确诊，应尽早开始csDMARDs（传统合成抗风湿药）治疗。这是因为队列研究显示，类风湿患者第1年内csDMARDs药物的累积使用量越大，关节置换时间越迟；早使用1个月，患者需要外科手术治疗的风险相应降低2%~3%。

csDMARDs（传统合成抗风湿药），指的是主要通过抑制淋巴细胞功能、减少细胞因子分泌从而改善类风湿病情的一类药。其代表药物有：甲氨蝶呤、来氟米特、柳氮磺吡啶、羟氯喹、艾拉莫德等，这5种是最常使用的。

抗风湿药的分类

那么，谁又是csDMARDs中的排头兵呢？答案是甲氨蝶呤。

甲氨蝶呤因其疗效、安全性、经济性等多方面的综合优势，是国内外指南一致推荐的治疗类风湿关节炎的锚定药，对于一般的类风湿关节炎患者，如无甲氨蝶呤禁忌，首先就应使用它。

关于类风湿关节炎的治疗，指南是这样指出的：

推荐意见6：RA 患者一经确诊，应尽早开始传统合成DMARDs治疗。推荐首选甲氨蝶呤单用（1A）。存在甲氨蝶呤禁忌时，考虑单用来氟米特或柳氮磺吡啶（1B）

推荐意见7：单一传统合成DMARDs 治疗未达标时，建议联合另一种或两种传统合成DMARDs 进行治疗（2B）；或一种传统合成DMARDs 联合一种生物制剂DMARDs 进行治疗（2B）；或一种传统合成DMARDs 联合一种靶向合成DMARDs 进行治疗（2B）

由此确定了类风湿关节炎的用药次序，csDMARDs（传统合成抗风湿药）为一线用药，bDMARDs（生物制剂）和tsDMARDs（靶向合成抗风湿药）为二线用药。

类风湿关节炎的诊疗流程

当然，这个次序不是一成不变的，在实际治疗的过程中，还要遵循个性化用药，要根据患者的病情需求来使用最为合适、合理的治疗方案，像病情较重或存在预后不良因素的患者，也许一开始就会采用生物制剂治疗。

能否单用羟氯喹治疗呢？

其实在早一版的《2010年类风湿关节炎诊断及治疗指南》中有提到：可单用与病程较短、病情较轻的患者。对于重症或有预后不良因素者应与其他DMARDs合用。到了最新版的2018年指南，就没有再提羟氯喹单用了。

指南既是对临床的指导，也是临床的总结。在临床应用上，其实很少单用羟氯喹治疗类风湿关节炎，主要是与其他抗风湿药联用，比如csDMARDs的二联或三联使用，羟氯喹+甲氨蝶呤，羟氯喹+甲氨蝶呤+柳氮磺吡啶等。

羟氯喹常用于与其他抗风湿药联用治疗类风湿

（三）使用羟氯喹的注意事项，必做一项副作用监测

总体来讲，羟氯喹的不良反应较少，安全性较高，在规范用药的前提下，一般不易发生严重的药物不良反应。羟氯喹主要的和最需要警惕的不良反应，是眼毒性！

01 / 羟氯喹眼毒性的表现

羟氯喹的眼毒性，主要体现在视网膜损害。其原因，是羟氯喹与黑色素的亲和性非常高，容易在富含黑色素的部位沉积，而视网膜就富含黑色素，当羟氯喹沉积在视网膜到一定程度，就可能造成不可逆的视力丧失。

02 / 羟氯喹眼毒性的危险因素

羟氯喹的眼毒性风险因素主要包括以下几个方面：

①剂量——羟氯喹的日剂量＞5mg/千克实际体重，剂量越大风险越高；②持续用药时间——使用羟氯喹＞5年，假定无其他风险因素；③肾脏疾病——低于正常肾小球滤过率者；④黄斑疾病——有黄斑等眼部疾病史者，可影响筛查及对羟氯喹的敏感性；⑤配伍药物——合用它莫西芬等药物，增加眼毒性风险；⑥肝脏疾病——肝脏参与药物代谢，具体关系尚不明确；⑦遗传因素——可能与ABCA4基因多态性有关。

03 / 如何预防羟氯喹的眼毒性

首先，要正确使用羟氯喹，不能在没有风湿科医生指导的情况下，超剂量滥用羟氯喹。

其次，在使用羟氯喹期间，要做好眼科筛查：

①对于服用羟氯喹无高风险因素的患者，在用药剂量适宜的情况下，可进行基线和5年后的年度眼科检查，一旦毒性风险升高，则应立即接受年筛查；②对于有高风险因素的患者，则应在服药前和服药后每年进行1次眼科检查。

羟氯喹的眼毒性不可逆，务必做好眼科筛查

有些患者会说，可不可以发现眼毒性了再去检查，老赵告诉你，不行！羟氯喹的眼毒性，不像某些药物引起的短暂的指标升高，在停药后就可以自行恢复，羟氯喹可造成不可逆的视力损伤，而且，羟氯喹可在体内蓄积，就算停药了，其毒性仍可持续几个月，机体才能将其完全清除，如果不及早筛查发现异常，等到眼毒性已经出现，可能为时已晚，视力已遭受永久性损伤，无法复原。