最近，张医生成功救治了一名慢性肾病的病人，导致她肾病的原因是高血压，而她服用的降压药是氨氯地平+非洛地平，但凡有一点医学知识的朋友都知道，这肯定是一种错误的用法，相当于我们用卷饼卷着馒头，蘸着大米饭吃。虽然可笑，但是，这种方案却实实在在出现在我们的现实生活中。更让人感到不可思议的是，她的儿子居然是一名解剖老师。
张医生在自己的作品里反复和朋友们强调，高血压是导致我国居民死亡增加的首要且可改变的危险因素。有句名言说过：控制你所能控制的，接受你所不能控制的。而高血压并不是无解的疾病，我们是有办法与它和平相处的。等您真的这样想的时候，你就会发现，这世间绝大多数的血压问题都能得到控制。
但让张医生感到担心的是，大多数患有慢性肾病的朋友对于如何控制血压，并不太了解，很多朋友认为，这是一个非常尖端，而又充满挑战的问题。这是因为高血压既是导致肾脏损害的原因，又是慢性肾病进展的关键因素 ；而慢性肾病又会反过来加重高血压的病情。
问题虽然棘手，但并不是没有解决办法，朋友们要知道，有效控制高血压，可以延缓慢性肾病的进展，保护肾功能，降低心血管事件的发生风险。说得简单点，肾病病人控制好血压，不但关乎生活质量和病情进展，更关乎身家和寿命。下面张医生就为朋友们由浅入深的剖析一下相关的问题。首先要聊一下总的用药原则。
高血压合并慢性肾病的用药原则有哪些？大原则看上去似乎并不难，指南给出的意见是：除了要选择普遍适用的降压疗效、安全性及依从性外，还需要综合考虑是否合并糖尿病、 蛋白尿，心肾保护作用以及对特殊人群如血液透析、肾移植、儿童、老年等肾脏病病人的药物选择注意事项。
字数不太多，但是只要稍微深入思考一下，就会发现，这个问题还是蛮复杂的，面对这种情况，张医生一般喜欢直接给答案，这类朋友可以选择的药物主要包括普利类、沙坦类、地平类、 噻嗪类利尿剂、袢利尿剂、α-β 受体阻滞剂等。可选择性很多，但朋友们要注意：其中普利类和沙坦类降压药为首选的降压药。
如果没有禁忌症，首选这两类药物，如果单药治疗无法使血压达标，建议以这两类药物为基础，进行联合。聊完了大体原则，另一个问题就出现了，光知道吃什么药还不行，我们还需要知道，到底需要把血压降到多少才可以呢？
血压控制在多少算有效？这个问题也非常关键，我们吃药的根本目的就是为了让血压达标，如果血压不达标，您吃再多的药物，都属于白吃。其实关于这类朋友的血压控制，指南里是有清晰的推荐的，它把人群分为3种，不同人群，控制目标还是有一定区别的：
高血压合并糖尿病的慢性肾病病人对于这类病人，指南推荐血压控制在＜140/90mmHg，如还能够耐受可以再适当降低，建议控制到＜130/80mmHg。这还不算完，如果患者出现了尿白蛋白，而且24小时≥ 30mg，此时血压就必须控制在130/80 mmHg以下。
老年病人高血压合并慢性肾病，大都发生在老年朋友身上，指南根据年龄段不同，也给出了不同的意见。60～79 岁血压目标值为＜ 150/90 mmHg，如能够耐受，可进一步降为＜140/90 mmHg。≥ 80 岁的朋友目标值为＜ 150/90 mmHg， 如患者能够耐受，可以降至更低，但应避免血压＜130/60 mmHg。
这个很好理解，年龄大了，还是要保守一点。从这些意见上我们可以看出，指南并不是由冷冰冰的数据堆叠出来的，只要我们仔细阅读，就可以发现，里面处处都透露着指南创作者对患病朋友的温情。
透析患者这是肾病的终末状态，不得不依靠外力来维持生命，对于这类朋友，建议会显得更加保守，我国的建议是，血液透病人在透析前，无论是否服用降压药，收缩压都应该控制在160mmHg以下。 腹膜透析的朋友血压控制在140/90mmHg以下，年龄＞ 60 岁的病人可放宽至150/90mmHg以下。
好了，关于不同病人需要控制的不同目标我们就聊完了，看上去似乎并不复杂，但是，现实远比这复杂的多，因此，在治疗时，往往要投入更多的精力，这会使患病的朋友充满焦虑，很多时候是无力应对的，因此，咱们再详细聊一下具体用药的问题。
高血压合并慢性肾病该如何选择药物？由于肾病会反过来加重高血压的病情，因此，此类朋友的血压控制起来都有一定的难度，联合使用 2 种、甚至 2 种以上的降压药物。这种治疗在前面介绍原则的时候，咱们就说过，涉及的问题比较多，也正因如此，指南给出了4点建议：
一、肾素血管紧张素系统抑制剂的地位很重要，可以作为优先推荐
看上去似乎有点高大上，事实上，这类药物朋友朋友们非常熟悉，常见代表药物有两种：
血管紧张素转换酶抑制剂：代表药物包括依那普利、卡托普利等；血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂：代表药包括缬沙坦、氯沙坦、厄贝沙坦等。具体用药的时候需要注意，慢性肾病1～3 期高血压朋友使用单药不能达标时，常采用以这两类药物为基础的联合治疗方案，3～4期朋友需要谨慎使用普利类降压药和沙坦类降压药，建议初始剂量减半， 严密监测血钾、血肌酐水平及肾小球滤过率的变化，及时调整药物剂量和类型。常规的联合用药方式为：
普利类或沙坦类＋二氢吡啶类地平；普利类或沙坦类＋噻嗪类利尿剂二氢吡啶类地平＋噻嗪类利尿剂。血压难以控制的患者可采用普利类或沙坦类＋二氢吡啶类地平＋噻嗪类利尿剂组成的三药联合方案。这些联合方案可获得较好的降压疗效，减少下肢水肿及高钾血症等不良反应。对于仍不能达标的难治性高血压患者，第 4 种降压药可加用 α-β 受体阻滞剂、α 受体阻滞剂、β 受体阻滞剂、中枢性降压药等。α-β 受体阻滞剂双受体阻滞作用对 CKD 合并高血压患者具有独特的应用价值。对慢性肾病4 ～ 5 期的高血压朋友，常在无肾脏透析保障的条件下应用以地平类药物为基础的治疗，并联合 α-β 受体阻滞剂，需要注意的是，慎用醛固酮受体拮抗剂，常见的有螺内酯、依普利酮。长期观察发现普利类和沙坦类药物的联合并不能获得更好的效果，但也没有发现更多的不良反应，这种情况下到底可不可以联合呢？指南给出的意见是适合于膜性肾病伴大量蛋白尿的朋友，并只建议肾内科的医生这样应用。
二、理性看待降压药的副作用
越是需要长时间服用的药物，朋友们就越担心药物的副作用。很多患有肾病的朋友不敢使用沙坦类和普利类降压药，这是因为，这两类药物会使肌酐升高。但指南给出的建议却是：不能将这两类药物定义为肾毒性药物，因为该类药物仅引发肌酐水平升高。
还有醛固酮受体拮抗剂除了可以利尿和降压外，还可以抗盐和抗钠，而慢性肾病的朋友对水、钠、钾的调节功能下降， 如果应用醛固酮受体拮抗剂，可能会引发高血钾 ，在使用过程中需要给予注意； 另外，螺内酯有雌激素样作用，可能引起男性乳房发育 ； 依普利酮可以避免螺内酯的相关不良反应。
三、α-β 受体阻滞剂可以用于任何分期的慢性肾病合并高血压患者，且不易被透析清除。
张医生在以往的作品中曾经和朋友们详细讲过，这类药物对于肾病朋友非常友好，而且不受透析影响，当然适合患病朋友使用。
四、噻嗪类利尿剂
噻嗪类利尿剂是严重被低估的降压药物，朋友们不知道的是，这类药物，降压作用效果好，安全，价廉，如果与沙坦类或普利类联合使用，不仅具有利尿作用，更可从高血压时过度兴奋的肾素血管紧张素系统方面发挥作用，可以起到双重作用。
既往认为：如果到了慢性肾病4期，应用噻嗪类利尿剂效果可能不太理想，而推荐用呋塞米代替。 但新的观点认为：即使已经达到慢性肾病4 期，为达到降压目的，依然可以使用噻嗪类利尿剂。
总的来说，高血压合并肾病，降压治疗要以普利类和沙坦类为基础，如果单药效果不佳，可以采取联合用药的方式，不同的降压药，对疾病的影响稍有不同，总的原则是有效、安全、保护心肾。
今天的内容就聊到这里，如果您有其他的观点，欢迎您在留言区讨论，张医生会根据您的留言规划我们以后的作品，让我们一起打造一个干净、有担当，不断进步的科普平台，我是张医生，下次再见。
