7月12日，深圳市南山区人民政府公开了《南山粤海“12·28”一般高坠事故调查报告》。调查报告显示：2023年12月28日，在粤海街道中电创新大厦施工总承包工程项目现场，发生一起一般高坠事故，造成1名工人死亡，直接经济损失约168万元人民币。
经调查，南山粤海中电创新大厦施工总承包工程“12·28”一般高坠事故是一起因事发现场工人未正确使用劳动防护用品，企业未认真落实安全生产主体责任，对工人的安全教育培训流于形式，对工人的生产技术交底不全面，且作业现场安全管理责任落实不到位而导致的生产安全责任事故。
事故基本情况：工程名称：中电创新大厦施工总承包工程
中电创新大厦电梯安装分包单位：江苏溧阳电梯安装工程有限公司，事故发生单位
建设单位：深圳南方信息企业有限公司
代建单位：深圳中电蓝海控股有限公司
监理单位：深圳市启光建设监理有限公司
中电创新大厦电梯总包单位：上海三菱电梯有限公司深圳分公司
事故发生经过：经调查，12 月 28 日早上 7 时许，李某员安排王某（死者）与李某富去创新大厦 A 栋消防电梯安装轿厢及厅门。
早上 8 时许，王某（死者）与李某富在负一层将电梯轿厢顶板用编织绑带临时固定在电梯上横梁，准备进行轿厢拼装，安装轿厢侧板时发现轿厢侧板尺寸有误，遂转为安装楼层厅门。
安装楼层厅门前，王某（死者）与李某富采用钢管、木方在上横梁（轿顶上）搭设了一个操作平台。王某（死者）佩戴安全带负责（在轿顶上）搭设操作平台，李某富由于腿部不适未进入井道内，在井道外负责传递工具、材料，上午下班前完成操作平台搭设。
下午上班后李某富在一楼电梯前室测定标高，王某（死者）在轿厢顶搭设的操作平台上作业。15 时 05 分许，李某富听到王某（死者）呼喊声，转头发现王某（死者）以后仰姿态坠入电梯井，李某富随即逐层往下寻找，在负二层通过电梯门缝发现王某（死者）位于电梯井底坑内。由于李某富没有电梯门钥匙，便立即前往负一层库房向其他人员寻求救援，班组长李某员得知情况后立即拨打了报警及急救电话。事发经过如图所示：
图1 事发经过示意图1
图2 事发经过示意图2
图3 事发经过示意图3
事故现场情况事发点位于创新大厦 A 栋一层消防电梯井内，该处电梯门预留门洞宽 1.4 米，未安装电梯厅门，洞口上部悬挂密目式安全网，下部采用定型化安全护栏进行防护（图 4）
图4 事发电梯井外情况
以下以电梯轿厢组成及分解图说明现场电梯安装状态。现场电梯已安装上横梁、轿底、下横梁、立柱及牵引系统，未安装轿厢侧板、轿门（图 5）。
图5 电梯轿厢组成及分解图
经现场测量，事发电梯井平面尺寸为长 3.4 米、宽 3 米，轿厢后壁距井道约 0.8 米（图 6）。
图 6 事发电梯井平面图
轿顶通过两根编织绑带临时悬吊在上横梁（图 7）。
图7 事发电梯轿顶固定临时固定点
井道内竖向导轨、曳引钢丝绳、轿厢上下横梁及轿底等均已安装完成，现场可通过手动操控实现轿厢结构（上横梁、轿底、下横梁）上下升降（图 8）。
图8 事发电梯安装完成情况
事发时轿底位于负一层与一层之间，轿顶与一层地面同平，轿顶上方采用钢管木方等材料搭设有一简易操作平台，平台上放置有电焊机、焊把线、电锤等作业工具（图 9）。
图9 事发电梯井内操作平台
轿顶操作平台搭设情况：沿电梯井纵向（长度方向）设置两根长约 2.4 米钢管从上横梁下方穿过，通过 4 个直角扣件与上横梁相连，靠近电梯门处横向设置一根长约 2.6 米钢管，两端通过直角扣件与纵向钢管连接。靠厅门侧钢管上铺设木方、模板等材料作为操作平台底板，木方未与底部钢管进行可靠固定，操作平台四周未设置安全防护栏杆，靠井道内侧钢管上未铺设木方（图10）。
图10 事发电梯上横梁内外两侧平台搭设情况
根据涉事电梯井情况，绘制操作平台俯视图及剖面图（图 11、图 12）。
图11 事发电梯操作平台俯视图
图12 事发电梯轿顶剖面图
搭设操作平台的两根钢管穿过上横梁底，间距约 1.6 米，轿顶呈内低外高状倾斜，一块长 1.85 米、宽 0.4 米模板掉落在轿顶，距模板右端约 0.75 米处有一道清晰可见的折断痕迹（图 13）。
图13 事发电梯上横梁内侧情况
从负一层电梯门洞向上观察，可见整个轿厢安装完成情况：轿底已安装，轿厢侧板尚未安装，轿顶悬吊在上横梁处，呈外高内低倾斜状态（图 14）
图14 事发电梯轿厢安装情况
负二层电梯井坑底深 2.9 米，距一层操作平台约 12.9 米。坑底地面有一摊血迹，地面散落有一顶黄色安全帽、一个手持式电焊防护面罩、金属膨胀螺栓及衣物鞋子等物品（图 15）。
图15 事发电梯负二层坑底情况
事故原因分析（一）直接原因分析
据调查分析，结合第三方安全机构出具的技术鉴定报告，本次事故的直接原因为：
1.王某（死者）个人安全意识淡薄，在电梯井内进行临边作业时未按《JGJ 80-2016 建筑施工高处作业安全技术规范》第 3.0.5条要求正确佩戴和使用安全带。
2.操作平台搭设不规范，平台临边未按《JGJ 80-2016 建筑施工高处作业安全技术规范》第 6.1.3 条要求设置防护栏杆。
（二）间接原因分析
1. 溧阳电梯公司安全管理存在问题：（1）对工人安全教育培训和安全技术交底流于形式，未保证工人具备必要的安全生产知识和掌握本岗位的安全操作技能，致使工人安全意识淡薄，在施工过程中未按照要求正确佩戴安全带；（2）现场安全管理不到位，电梯安装作业的现场长时间无安全管理人员，未能及时发现现场工人搭设的电梯安装操作平台（未按照三菱电梯深圳公司规定的施工方案搭设）存在的安全隐患。
2. 三菱电梯深圳公司安全管理存在问题：未认真落实安全生产主体责任制，未对分包单位的安全生产工作进行有效管理，电梯安装作业的现场长时间无安全管理人员，未能及时发现施工现场电梯安装操作平台存在的安全隐患。
对有关责任人员和责任单位的处理建议1.溧阳电梯公司
溧阳电梯公司对工人安全教育培训和安全技术交底流于形式，未保证工人具备必要的安全生产知识和掌握本岗位的安全操作技能；现场安全管理不到位，电梯安装作业的现场长时间无安全管理人员，未能及时发现现场电梯安装操作平台存在的安全隐患，对本次事故的发生负有管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（五）项、第二十八条之规定。建议由区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定对其予以行政处罚。
2.三菱电梯深圳公司
三菱电梯深圳公司未认真落实安全生产主体责任制，未对分包单位的安全生产工作进行有效管理，电梯安装作业的现场长时间无安全管理人员，未能及时发现施工现场电梯安装操作平台存在的安全隐患，对本次事故的发生负有管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款之规定。建议由区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定对其予以行政处罚。
来源：深圳市南山区人民政府
