6月19日，笔者从肇庆市鼎湖区人民政府网站获悉，《鼎湖沙浦珠肇高铁高肇段GZSG-3标项目“3·24”一般高处坠落事故调查报告（公开版）》发布，报告显示，2024年3月24日下午，肇庆市鼎湖沙浦珠肇高铁高肇段GZSG-3标项目西江特大桥南岸栈桥76#平台发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失145万元。

调查组认定，本起事故是一起因从业人员违章作业、安全防护用品失效、施工现场安全管理不到位造成的一般生产安全责任事故。

事故工程为鼎湖沙浦珠肇高铁高肇段GZSG-3标项目（以下简称“珠肇高铁高肇段”），事故标段为新建珠海至肇庆高铁高明至肇庆东段站前工程GZSG-3标段（以下简称“事故标段”）。各参建单位如下：

建设单位：中国铁路广州局集团有限公司**工程建设指挥部（以下简称“**指挥部”）

施工单位：1.中铁***局集团有限公司（以下简称“中铁***局”）；2.中铁***局集团有限公司**分公司（以下简称“**分公司”）

涉事劳务分包单位：四川金*建筑工程有限公司（以下简称“金*公司”）

监理单位：北京中铁诚*工程建设监理有限公司（以下简称“诚*公司”）

2024年3月24日早上，焊接从业人员宋*晓、郭*展在接受完班前教育后，自行检查并佩戴好个人专用的安全防护用品（安全带、背心式救生衣、防护面具、绝缘鞋、手套等），两个人分别到西江特大桥南岸栈桥76#平台76-4-1、76-5-1钢管桩进行焊接作业。

76#平台设计图

当天中午休息将近两个小时后，14时宋*晓、郭*展继续来到76#平台76-4-1、76-5-1钢管桩进行焊接作业。17时30分许，宋*晓听到身后传来水花溅起的声音，以为是正在身后6~7m作业的郭*展把焊接用的哈佛头掉到水里，遂询问郭*展但没有得到回应。宋*晓立即放下手上的工作，回头往郭*展的作业平台看去，发现郭*展已从作业平台掉到水里（作业平台距离水面高度约9.3m），其头部在76-5-1钢管柱的东南方水面上浮现了一下。郭*展落水后用手抹了一把脸就沉入水中消失不见。

20时许，参与搜救的渔船在距离76-5-1柱位置落水点下游约50米靠岸边的位置找到了正处于水中的郭*展，将其拖至最近的上岸口由郭*展亲友拉上岸。上岸后，现场人员呼叫郭*展名字不应，其身上佩戴的安全绳断裂，救生衣处于瘪塌状态。120救护车立即将其送至中山大学附属第三医院肇庆医院救治。23时53分，医护人员宣布郭*展临床死亡。

事故发生位置位于珠肇高铁高肇段西江特大桥南岸栈桥76-5-1钢管桩东北方。西江特大桥呈南北走向，水流方向为自西向东，南岸栈桥位于沙浦镇范围，事发时南岸栈桥长405m，宽度8m，桥面标高13.40m，设计水位标高11.43m。

76-4-1及76-5-1钢管桩西侧和东侧分别挂有作业平台A和B，均安装有防护栏：A长度10.5m，宽度0.7m；B长度6.1m，宽度为0.7m；护栏高1.2m，水平杆间距约0.55m，竖向立杆为Φ48钢管，间距约1.05m。作业平台A、B均以焊接的吊耳为挂点紧贴钢管桩边吊挂，均为南北走向，距离水面垂直高度约为9.3m。详见下图。

现场勘察示意图

现场76-5-1钢管桩北侧联接系顶层水平杆距离钢管桩约200mm处焊接圆孔吊点遗留郭*展个人专用的焊接面罩；焊枪在焊接面罩下方位置。

郭*展事发前佩戴的安全带悬挂在76-5-1钢管桩东侧联接系顶层水平杆距离钢管桩300mm处焊接的圆孔吊点，吊点南侧残留约30cm的安全绳，安全绳断裂处有受热熔化形成的黑色残留物。详见下图。

安全带断裂处

郭*展被救援上岸时身上所穿的自动充气式马甲救生衣跑气处于瘪塌状态。将事故救生衣浸在水里进行按压，事故救生衣有冒泡跑气现象。经测试后发现，事故救生衣存在不少于3处漏气点（均是缝合接口处，未发现有因烧焊留下的痕迹）。详见下图。

一是郭*展安全意识淡薄，在进行焊接作业时未及时发现身上佩戴安全带的安全绳已被焊接飞溅出来的火花熔断了若干股；二是郭*展在完成焊接作业后，贪图方便，改变了原有的安全工作模式，冒险横跨水平杆悬挂焊接面罩，存在高处作业风险，导致自身重心不稳发生高处坠落落入水中；三是郭*展落入水中后，其身上的救生衣遇水充气膨胀，但缝合接口处存在漏气情况，导致救生衣产生的浮力不足以让身高约190cm、体重约90kg的郭*展露出水面，不会游泳的郭*展因此溺水窒息死亡。直接原因分析：

1.事发当天17时30分许，郭*展在作业平台B完成76-5-1钢管桩焊接工作后，悬挂面罩时，人体脱离安全位置，存在高处作业风险，具体表现如下：其左脚踏在作业平台B北侧边缘的第二层水平杆，右脚踏在76-5-1钢管桩东侧联接系顶层水平杆，左手压在76-5-1钢管桩柱面，右手拿着焊接面罩底部挂钩往76-5-1钢管桩北侧联接系顶层水平杆距离钢管桩约200mm处的圆孔吊点挂好面罩后，由原来站在作业平台内作业的站姿改为站上用来防护的作业平台的第二条栏杆，整个人越过了水平杆，出现重心不稳，导致郭*展不慎从76-5-1钢管桩东北侧坠落。

2.事故救生衣的充气量不足和漏气。当郭*展坠落到水中后，救生衣虽遇水充气膨胀，但缝合接口处存在不少于3处的漏气点，漏气的救生衣无法把一个重约90公斤的人体完全浮起，导致郭*展随即又沉到水里，造成其无法呼吸而窒息死亡。

3.郭*展虽然每次作业时都有按照班组规定自行检查佩戴的劳保用品，而且劳保用品也是个人专用，在未产生熔断的情况下安全带是能承受郭*展的重量的，但焊接枪在点焊作业时由于太靠近身上安全带上的安全绳，导致安全绳被熔断若干股。

1.金*公司履行安全生产主体责任落实不到位。

一是对水上作业存在的安全风险辨识不足，未及时发现从业人员水上作业时存在的风险，并采取有效的保护措施消除隐患，例如在完成当天的作业时，放置使用后的工具地方是否合理；用于挂在钢管桩的吊篮位置是否方便从业人员进行相关作业等。二是金*公司水上焊接的安全操作规程不完善、针对性不足，未有效辨识出从事水上焊接的工人安全绳可能会因飞溅的火花或过于靠近焊接点而被熔断的风险，并明确提出需要注意的安全事项及操作方法，制定相应的安全技术措施。三是作业过程安全风险隐患管控不力，虽有按要求配备了安全生产管理人员，但现场的安全生产管理人员未及时采取技术、管理措施消除事故隐患制止郭*展违章操作行为。四是未按照《船用气胀式救生衣》（GB41731-2022）的规范标准对救生衣进行定期检修，未有效排查出漏气、充气不足等问题。

2.金*公司主要负责人卢*民履行安全生产管理责任不到位，未及时发现水上作业存在安全风险，未采取有效的措施预防从业人员违章水上作业、违章挂放生产用具产生的风险。

1.金*公司，对事故负有责任，建议鼎湖区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条依法对其实施行政处罚。

2.卢*民，金*公司主要负责人，负责金*公司全面工作，对事故负有责任，建议鼎湖区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条依法对其实施行政处罚。

3.陈*，金*公司现场负责人，建议金*公司对其内部处理并报区应急管理局备案。

4.李*，金*公司专职安全员，建议金*公司对其内部处理并报区应急管理局备案。

5.卢*渝，金*公司专职安全员，建议金*公司对其内部处理并报区应急管理局备案。

6.**分公司、诚*公司。为深刻吸取事故教训，进一步加强事故隐患排查整治，举一反三做好鼎湖沙浦珠肇高铁高肇段GZSG-3标项目现场安全管控工作，建议由区交通运输局、区住建局分别对**分公司、诚*公司进行约谈并将约谈情况报区安委办。

来源：肇庆市鼎湖区人民政府