J先生今年84岁，是一位离休的老干部，每年到指定医院进行体检，总之每年都发现一些小的毛病，体检报告中均未提示有肿瘤性病变。前两天因为上腹部不适进行了CT检查，发现肝内阴影，病灶大小约8cm，建议进一步进行检查。今天找我阅片后建议行PET/CT检查，确诊为8cm大小的巨块型肝癌。

连续5年体检，这些都是伪体检吗？

2天前腹部CT平扫：

2天前CT

2天前CT

2天前患者CT发现肝内低密度肿块影，大小约8.2cm×8.1cm，边界模糊，由于CT平扫仅提供形态和密度，无法进行定性，需要进行CT或者MR平扫进一步明确，阅片后告诉患者如果经济条件许可，建议行PET/CT检查，第一是能够定性，第二这么大的病灶看看全身其他部位是否有转移并进行肿瘤分期，患者及家属听取了我的建议。

2024.1.22日 PET/CT检查

PET/CT提示：

1.肝脏形态饱满，肝右前叶可见巨大团块状软组织病变，大小约8.2cm×8.1cm×7.5cm，CT值约38Hu，边界稍模糊，肝门结构稍受压，呈放射性摄取明显异常增高，SUV最大值8.4，通过PET/CT全身检查，排除全身其他有恶性肿瘤及转移瘤，考虑为原发性肝癌。

2.扫描范围内全身其他部位未见明显高代谢转移性病变。

本例诊断是非常明确的，然后我进一步询问了病史，患者每年都到大医院进行干部体检，我要就拿来既往所有的资料一探究竟，下面进行回顾性分析。

历年的体检资料

2019年—2021年

超声：肝脏未见明显异常。

2022年6月11日

超声提示：肝内1.5cm×1.4cm低回声结节，考虑为肝血管瘤可能。

2023年5月27日

超声提示：肝内低回声结节，建议增强扫描，进一步检查。

报告没有明确提出进一步检查排除肝癌，医生也没有和患者明确交代这个病变可能存在高风险，但由于老人年纪大，也没有告知家属，所以一直耽误到这几天腹部不适才来进行检查，结果病灶已经明显增大到8.2cm。

如果……但是没有如果……

如果患者在1年半年，病灶只有1.5cm的时候再进一步进行深度检查，1.5cm的肝内占位是完全可以通过多种影像学检查明确诊断。1年半前病灶还是早期，手术大概率可以治愈。目前病灶体积增大几十倍，累及范围比较广泛，治疗也是相当的棘手，愈后也肯定没有1年半前好。

难道我们年年体检，还会出现这么大的问题吗？难道肿瘤真的是防不胜防吗？其实未必，在整个就医的过程中，确实还多多少少有一些遗憾的地方，下面通过小结，避免这样的悲剧不再重演。

本例患者有什么值得小结？

首先，我们的超声检查能筛选出来一部分肝脏肿瘤性病变的，如果是有经验的医生1-3cm的病灶，大部分是能够定性的，超声筛查对于肝癌初筛的重要性是毋庸置疑的。

第二，本例之前考虑为血管瘤可能，但是病灶直径已经翻倍（2022年的1.5cm→2023年的3.0cm），这是一个基本信息，但也是一个非常重要的信息。即便我们不学医，也知道1年病灶直径翻倍也需要高度警惕。即便超声报告提了建议进一步检查，但是由于没有特别叮嘱，加之老人也没有告诉家属，所以疏忽了。

假如我们影像科医生遇到类似情况还是要和患者进行沟通，或者把话说的清楚一些、直截了当一些。当时如果任何一位医生说建议进一步检查排除肝癌，或许患者就会重视。模棱两可的诊断和建议，往往没有医学常识的人会忽略。尽管现在医患关系紧张，有存在过度检查的可能，但作为有疑点的问题，医生我们宁愿让患者误解，也不要漏掉高危病灶。毕竟生命大于一切，即便最后检查没事，让患者背后说两句过度检查，甚至骂两句也不会对自己有啥影响。

当然我们不能出现上图的过度检查

第三，不可否认的，3cm大小的肝癌超声没有诊断清楚，医生经验多少差一点。但超声虽然能诊断肝内占位，但是也存在一些弊端，由于肋骨、呼吸动度、相邻肠管内气体等原因，部分病灶显示会不清楚。3cm的肝癌，包括CT平扫能诊断，大概率是也不能完全诊断清楚，需要CT增强或者核磁扫描才能精准诊断。

肝血管瘤和肝癌如何检查？

1.肝内90%结节包含在一下三类之中：肝囊肿、肝内血管瘤、肝癌，发生比例也是按此顺序递减。在通过影像学确诊为肝囊肿和肝血管瘤之后，这两类病变90%是不需要特殊处理，只需要定期复查即可（少见类型肝占位，我们在其他科普中有提及）。

2.部分肝血管瘤和肝癌普通超声或者CT平扫难以鉴别，需要进行CT增强或者MR检查。肝内病变存疑的情况下，最好做核磁平扫或者增强扫描，核磁费用相对于CT增强费用相对会高一点，但是获得的诊断信息会非常多。部分临床医生老给患者开肝脏CT检查，可能是因为不了解核磁的优势，几个人医生是因为自己不会看核磁，因为核磁比较复查。只需要一次检查：有经验的医生进行阅片后，一旦明确明确是血管瘤，那后续就没有什么担心和焦虑的。

3.再次提醒:肝、胆、胰、脾、肾脏、子宫、附件、前列腺等软组织病变，核磁扫描比CT或者超声提供的信息量多的多，体检在经济条件许可的范围内，尽量行核磁扫描。（本例患者如果病变在1cm的时候假如做个核磁扫描，基本不会有漏诊或者误诊）这位患者的肝脏病变。

所以，我们通过科普，一定要学到关于肿瘤检查的一些适应症，跟着我一起学习吧。

（巫医生所有科普病例都是亲历真实病例，本人对资料的真实性负法律责任，转载或者引用图片请于作者联系，近期发现有人转载资料，并且作为宣讲的课件资料，请予以删除，否则将追究其法律责任）