在肾脏领域，有一个学术机构大名鼎鼎：改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）。该组织汇集了世界多国的顶尖肾脏专家，很荣幸的是，我国肾脏领域也有少数院士当选该组织的成员。

各国制定本国的肾脏病指南时，也都以改善全球肾脏病预后组织编写的指南为参考。每一次KDIGO肾病指南发布，都会引起世界各国肾脏专家的学习热潮。

近日，在今年的欧洲肾脏病大会上，来自KDIGO的专家们公布了《2023版KDIGO慢性肾脏病指南》即将发布的消息，并提前透露了部分重要内容。

上一版该指南还是2012年发布的，我曾给大家拍过不少这版指南推荐条目的照片，一晃就十多年过去了，也该更新了。

今天，咱们就来提前“剧透”一条新指南关于肾穿刺活检的建议。

在上一版指南中，对肾活检的推荐力度是“未分级”，当时肾活检具体有多大作用尚不明朗。

近十多年来，随着可无创诊断肾脏损伤的多种血液和尿液标志物陆续被发现，以及普利/沙坦/列净等无需肾穿刺的药物崛起，同时病理诊断的作用却在减弱（比如膜性肾病的病理分期被发现与患者的临床表现无关从而失去意义），导致肾活检的地位不断下滑。

于是新版指南给了肾活检一个单独的推荐等级和证据等级：2D。（最低等级）

推荐等级，是编写指南的专家组做的人为推荐，分为1、2两级。1级较高、2级较低，它代表了难易度、可及性、效费比等等需要人来考虑的方面。

证据等级，则不是人为推荐，而是按该项目的研究等级划分，分为A、B、C、D四级。A级最高，D级最低，代表该手段的有效程度。无论你做这个是困难还是简单、无论便宜还是贵，无论远与近、或是排队人数多与少，人为影响都不考虑，只显示该手段的有效性。

详细解释下就是：

1A级建议：做起来简单又便宜，有效性良好；

1B级建议：做起来简单又便宜，有效性中上；

1C级建议：做起来简单又便宜，有效性中下；

1D级建议：做起来简单又便宜，有效性勉强。

2A级建议：做起来可能麻烦或是贵，有效性良好；

2B级建议：做起来可能麻烦或是贵，有效性中上；

2C级建议：做起来可能麻烦或是贵，有效性中下；

2D级建议：做起来可能麻烦或是贵，有效性勉强。

对于1级推荐，我专门写过一篇《权威指南给你25个「最高级推荐」，请签收！》。1级推荐有多个证据等级，虽然不一定在任何肾友身上都能见效，但简单又便宜，你遵守了肯定不亏。肾脏领域只有1个药物拿到了1A级推荐，就是糖肾应用列净类药物。

2A级推荐至今未出现过。因为有效性良好的建议太难得、太珍贵了，结果凡是遇到A级证据，专家组统统都给了1级推荐、统统都认为做起来很简单。这个简单不简单是相对的，比如一个病人他觉得登上泰山顶很难，但如果只要登上去、病就能好，他还会觉得登上去很难吗？

而2D级推荐，就需要谨慎对待了。

就像肾活检，是一项风险中等的二级手术，有创伤性、费用高，编写指南的专家组要给它1级推荐的话，需要下很大的决心。

那么，肾活检起到的作用，是否支撑起了专家组的决心呢？

结果并没有。

因为你可以发现一个现象：只要化验发现是肾小球疾病，那么无论做不做肾活检、无论哪种病理类型，「激素+免疫抑制剂」这个组合几乎是万能的。无非是激素要用多久疗程、是否复发要重复应用等等细枝末节，而这些细枝末节可以在治疗过程中依据尿蛋白的变化来调整。

当然，有的病理类型可以不用激素，比如微小病变，可以单用免疫抑制剂，但是微小病变可以通过年龄和临床表现判断、并不需要肾活检；比如膜性肾病，也可以单用免疫抑制剂，可是近年来新的标志物被发现，膜性肾病大多可以通过验血来诊断，肾活检经常并无必要。

还有局灶节段性肾小球硬化（FSGS），肾活检可以判断它预后不良。但是当部分患者出现激素、免疫抑制剂降不下去尿蛋白了，谁不知道预后不良呢？当然，肾活检可以提前知道预后不良。

IgA肾病害怕尿蛋白，在尿蛋白未达到3.5g的肾综水平时，可能就要肾活检、用激素/免疫抑制剂。但是如今我们有普利/沙坦类药物、有羟氯喹，最近还有了列净类药物，轻中度蛋白尿的IgA肾病不太需要激素/免疫抑制剂了。更何况，我国还有中医药能进一步降低50%左右的尿蛋白。尿蛋白都达标了，为何还要做肾活检呢？

总之，肾活检似乎处处有用，但又处处作用有限。于是一个D级证据，很难让KDIGO指南编写专家组有足够的信心给它较高的推荐等级。

于是目前，肾活检只在2种肾友身上发挥着作用：

一是大量蛋白尿、充分诊治后仍未缓解；

二是出现了肾功能急性进展、却不明原因。

这两种情况，可能有别的奇怪的病情，肾活检可能诊断出来；而其他大部分普通的患者，尽量通过无创的诊治方式来缓解病情。

当然，肾活检推荐等级低这件事，我们应该往好处想：因为其它更好的诊治手段出现了，所以它等级才变低了，这是一件好事啊，不是吗？

希望未来肾活检能被发现更多、更大的诊治价值，为肾友们带来更多益处。

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