动脉粥样硬化已成为损害国人健康的主要疾病，而高脂血症是导致此类疾病的主要危险因素，大量研究表明，治疗高脂血症，降低胆固醇水平可以防止动脉粥样硬化。
在常用的血脂指标中，与ASCVD发病风险呈因果关系且作为临床首要治疗靶点的血脂指标是LDL-C。对于ASCVD风险人群，LDLD-C的合适水平和升高的判断标准不同，启动降脂药物治疗的LDL-C水平和LDL-C的治疗目标也有所不同。指南中提到的LDL-C的参考水平仅适用于ASCVD总体风险未低危的人群。
一、血脂异常降脂药物治疗的基石
临床上可供选用的降脂药物有许多种类，降脂药通常既能降低胆固醇，又能改变其他血脂组分。但根据其主要作用分为主要降低胆固醇的药物和主要降低TG的药物。临床实践中通常根据血脂异常类型、基线水平以及需要达到的目标值决定是否启动降脂药物的联合应用。
他汀类药物问世在人类ASCVD防治史上具有里程碑式的意义。大量循证证据均证实他汀类药物可显著降低ASCVD患者的心血管事件，而且在ASCVD高危人群的一级预防中也具有降低心血管事件的作用。
他汀类药物治疗的临床益处主要来自于 LDL-C 水平的降低，这类药物适用于高胆固醇血症、混合型高脂血症和ASCVD的防治。目前国内临床上有洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀和匹伐他汀。不同种类与剂量的他汀类药物降胆固醇幅度有一定差别，但任何一种他汀类药物剂量倍增时，LDL-C进一步降低幅度仅约 6%，即所谓“他汀类药物疗效6%效应 ”。
他汀类药物是治疗冠心病的重要降脂用药，但是该药只能预防30%冠状动脉事件，故有必要联合他药。2023年血脂管理指南指出，降脂药物联合应用是血脂异常治疗策略的基本趋势，其主要目的是提高血脂达标率，进一步降低ASCVD风险，减少降脂药物的不良反应发生率。目前可选择的主要联合应用方案如下图所示：
但是也有不少国内外文献指出，氧化炎症反应以及由此所导致的血管内皮损害，同样也是促进动脉粥样硬化发生发展的重要因素，且该病理反应可与高脂血症并存，发挥协同致动脉粥样硬化作用。其中，氧化低密度脂蛋白（oxLDL)及单核细胞趋化蛋白-1（MCP-1）)是参与动脉粥样硬化发病的重要炎症因子，在动脉粥样硬化发病过程中发挥着关键作用。
三、可选择的非他汀类药物现状
对于ASCVD风险较高的患者，或者使用他汀类药物治疗LDL-C不能达标的患者，需要加用非他汀类药物。除了上文提到的胆固醇吸收抑制剂、PCSK9抑制剂等，还有抗氧化调脂药，比如普罗布考。普罗布考是一种具有双酚基的化学物质，因该药有降胆固醇作用，故作为降脂药物用以治疗包括家族性高胆固醇血症以及包括冠心病在内的各类动脉粥样硬化性疾病。
四、关于普罗布考推荐的指南变化
无论是2019年版血脂异常基层诊疗指南，还是2023年版血脂管理指南，指南均认可普罗布考通过掺入LDL颗粒核心中，影响脂蛋白代谢，使LDL易通过非受体途径被清除的降胆固醇的作用机制。
特别是随着2023年版指南对原发性（家族性）血脂异常的细分，以及家族性高胆固醇血症（FH）疾病重视程度的提高，新版指南特别指出普罗布考联合其他降脂药物用于治疗FH患者，以减轻皮肤黄色瘤发生及严重程度。
总结
以动脉粥样硬化性心血管疾病为主的心血管疾病是我国城乡居民第一位死因，低密度脂蛋白胆固醇是ASCVD的致病性危险因素。面对我国ASCVD疾病负担不断上升的趋势，血脂管理刻不容缓，灵活掌握应用血脂异常药物的治疗策略势在必行。
END参考文献：【1】中国血脂管理指南(2023年)，中国循环杂志，2023年3月第38卷第3期（总第297期）：237-269【2】血脂异常基层诊疗指南(2019年)，中华全科医师杂志，2019年5月第18卷第5期：406-416【3】普罗布考对高脂血症患者血脂及氧化型低密度脂蛋白和单核细胞趋化蛋白-1的影响，中国循环杂志，2014年1月第29卷第1期（总第187期）：31-34【4】Daniel S, et al. Nature Medicine. 2002 Nov; 8(11):1211-7