杨斌医生嘱托: 前列腺癌根治术后出院的10条注意事项(1)-针对联合系统治疗的患者，2024V1版。制定该注意事项的背景，原则，目的和方法
前列腺癌根治术是治疗前列腺癌的重要方式之一。本文主要针对部分局部晚期前列腺癌和寡转移前列腺癌的患者。在前列腺癌根治手术前，杨斌医生会根据患者初诊和术前的tPSA等肿瘤指标，前列腺多参数核磁共振(mpMRI)，穿刺活检Gleason评分和阳性针数，骨扫描以及PSMA-PET/CT和FDG-PET/CT双扫描检查，甚至包括基因检测结果，以明确患者的TNM分期，评估患者对系统治疗的反应和分析患者的预后信息，进行整合分析评判后制定前列腺癌根治术联合系统治疗的综合治疗方案。在系统治疗中，常用的有药物去势(ADT)，药物去势联合新型内分泌治疗(NHT)，药物去势联合新型内分泌治疗(NHT)再联合多西他赛化疗等。系统治疗的时机有先系统治疗再进行手术，也有直接手术后再进行系统治疗。根据前列腺癌的侵犯和转移程度，设计不同的前列腺癌根治手术切除范围，不同的淋巴结清扫范围（局限清扫，扩大清扫，超扩大清扫，腹膜后淋巴结清扫等）；根据转移灶的情况决定是否联合转移灶的放疗。在对患者的前列腺癌进行治疗时，我们需要综合考虑多个方面，包括对初诊及现阶段病情的全面掌握；对患者预后及治疗反应的预判，对患者的年龄、体能状况和是否存在合并症（如糖尿病、心脑血管肺疾病等）等的评估。这些因素共同决定了我们如何为患者制定个性化的围手术期管理方案，追踪他们在出院后的康复情况并持续进行疾病管理指导。因此，患者的整个治疗过程，从术前准备到术后康复，都需要高度个体化的关注和细致的安排，我们也鼓励患者和家属不断学习和记录疾病相关信息，配合医生团队并参与到患者的全程管理中来。
基于现有的前列腺癌诊疗指南，前列腺癌患者的自身疾病特点以及治疗方案，医疗资源的可及性以及我们管理患者的临床经验，杨斌医生及其团队制定了针对联合系统治疗的前列腺癌根治术后患者的注意事项，我们的目的在于帮助前列腺癌患者在接受根治手术并出院后进行更好的自我管理，避免手术并发症的发生，及时发现可能的近期并发症和远期并发症，并进行及时有效的干预。
特别提醒：该注意事项的内容主要依据杨斌医生管理前列腺癌手术患者的临床经验而制定，不同的团队可能会有细节上的差异，不一定能完全照搬套用。该注意事项的内容不一定能完全覆盖到每位患者的具体情况，其未尽事宜可在术后的沟通中进行补充，也还需要患者和家属与手术医生及团队及时沟通，并做出适时的调整。
杨斌医生嘱托的前列腺癌根治术后出院注意事项(联合系统治疗的患者2024V1)：
(1)心态和情绪稳定，日常饮食与运动管理：确诊前列腺癌后，患者和家属可能面临生活工作计划的改变，经济压力的增加，情绪的焦虑与不安等问题，这些都需要患者的自我调节和家属的共同陪护，以平复患者的心态，适当的改良生活方式，尽可能的达到情绪稳定，减少对生活工作的负面影响。对于手术治疗和药物治疗后的不适，也需要积极的调节适应与必要的处理。
患者前列腺癌根治术出院回去后需要多饮水，每日饮水量要达到3000ml，保持尿量2500ml以上。原则上，日常健康饮食即可，无特殊饮食禁忌，主张清淡易消化高蛋白饮食，避免仅喝肉汤浓汤等，避免高脂油腻饮食，近期避免辛辣饮食(辛辣饮食的不适应可能导致患者胃肠道不适)。对于本身合并有血糖，血脂和尿酸代谢异常等内科疾病的患者，术前的系统治疗可能对于血糖，血脂和尿酸水平有不利影响，在药物治疗的同时还需要注意饮食控制。对于引流管引流液较多的患者，需要加强营养，补充蛋白质，并在复查的时候注意白蛋白水平。原则上应戒烟戒酒，一般而言，吸烟会影响微循环，也是对愈合不利的因素。一般不需要服用保健品。前列腺癌根治术后出院一般会带口服抗生素，按照医嘱服用，一般不需要长期口服抗生素。出院后，建议多进行轻度活动，比如散步等。 如果带导尿管或者引流管出院，导尿管和引流管均不会限制日常活动，应避免躺平，也应避免剧烈运动，运动时注意避免牵拉到导尿管和引流管导致其脱落或者疼痛不适。
(2) 大小便管理：如果带导尿管出院，需保持导尿管通畅，避免夹闭或折叠导尿管导致其不通畅。带导尿管期间，在确定导尿管没有折叠，导尿管通畅的情况下，如偶有尿液从导尿管周围溢出属于正常现象，无需紧张。多吃富含纤维素的蔬菜水果等，保持大便软且通畅，必要时可以口服乳果糖、益生菌和通便药物以帮助软化大便。大便干结可能导致膀胱颈和尿道的吻合口出血，表现为尿道口出血，同时大便干结可能会增加坐便时间和深静脉血栓形成及脱落的风险。
(3) 预防下肢深静脉血栓：一般而言，进行前列腺癌根治手术的患者基本都是高危血栓风险的患者，我们团队已经非常重视围手术期的深静脉血栓的预防，包括血栓风险评分，皮下注射低分子肝素类的抗凝药物，弹力袜，早期下床活动，在病床上活动双下肢的踝泵运动，抬臀运动等。手术前接受了内分泌治疗和/或多西他赛化疗的患者，药物治疗可能对血压血糖血脂，血红蛋白，体重和体力等带来不利影响，更加需要重视深静脉血栓的预防。这类患者出院后，需要加强预防下肢深静脉血栓形成。需要多进行轻度活动，比如散步。在手术切口愈合前避免搬提重物，避免增加伤口的不适；清醒时活动时多穿弹力袜，睡眠时脱掉弹力袜。多喝水，保持足够的液体摄入，避免脱水和血液浓缩，保持大便通畅，必要时需使用抗凝治疗，避免双下肢深静脉血栓形成。这类患者，特别是接受了扩大淋巴结清扫的患者，如果出现下肢肿胀，小腿前侧浮肿，大腿紧绷感，大腿增粗，请及时咨询医生和排除是否有盆腔淋巴囊肿压迫静脉和下肢深静脉血栓形成，可能需要进行的检查项目有盆腔CT平扫，下肢血管超声，DD二聚体，肝肾功能电解质，血常规，CRP等。
(4) 导尿管的管理：患者如果带导尿管出院，带导尿管是可以正常乘坐飞机和高铁的。带导尿管期间需多饮水，保持导尿管通畅，避免夹闭或折叠导尿管导致其不通畅。我们一般使用20-22号三腔导尿管(少数时候使用18-20号双腔导尿管)，气囊一般注水15ml。术后12天左右，患者可以来我院或者在当地通过有经验的泌尿外科医生拔除导尿管。出院后带导尿管期间，一般不需要对尿道口和导尿管进行特殊护理，如果尿道外口导尿管处有结痂和分泌物，可以使用清洁卫生的湿纸巾擦拭干净即可。大部分患者拔除导尿管后会有控尿不佳，需要在拔除导尿管当天就准备纸尿裤。
(5) 负压引流管的管理：目前，我们常规使用负压引流管。对于带盆腔引流管出院的患者，注意保持引流管在位和通畅，保持适当的负压吸引，可以正常乘坐飞机和高铁。请每日记录24小时(昨日早上08：00至今日早上08:00)的引流量和颜色，并将结果告知杨斌医生团队，我们会跟踪患者的引流情况，告知患者拔除引流管的时机。一般而言，引流量连续2日少于50ml即可拔除，必要时可以查盆腔CT平扫验证是否有引流管不畅而出现的淋巴囊肿。如果负压的引流液短期内明显增多，建议进行引流液的肌酐含量测定，排除使用有漏尿的尿液。拟拔除引流管时，患者可以来我院或者在当地医院请有经验的泌尿外科医生拔除引流管。拔除负压引流管的时候请先解除负压，拔管后注意观察引流管口和盆腔的状态。杨斌医生团队观察到，术前接受了内分泌治疗和化疗的患者，可能更容易出现引流液增多的情况，这可能与病情本身的淋巴结转移有关，也可能和术前的系统治疗对患者代谢改变和脂肪增多有关。杨斌医生团队采用扩大淋巴结清扫的方式处理明确/可疑淋巴结转移的患者，术后预防性抗凝治疗，部分患者引流液可能会偏多，带引流管时间较长，拔管后出现引流管口流液。如果是清亮的液体，一般会缓慢减少，可以使用吸水纸吸尽纱布表面的液体，手指适当按压引流管口，促进引流管口愈合后，流液会停止。拔除引流管后，仍需保持关注，少量病人因为淋巴囊肿感染导致局部疼痛和发热，淋巴囊肿压迫静脉导致下肢肿胀，淋巴回流障碍而出现阴囊水肿，请及时与医生团队沟通，进行及时的检查和处理，这些检查项目还包括：盆腔CT平扫，下肢血管超声，DD二聚体，肝肾功能电解质，血常规，CRP等。
(6) 手术切口及周围部位的管理：对于大部分患者，我们团队采用微创手术，手术切口小，发生切口裂开和感染的概率很低，患者出院时切口皮肤已经基本愈合，切口干燥，一般可以不使用纱布敷料。患者回家后将纱布敷料去除，保持切口干燥清洁即可，也可以不使用腹带。我们一般使用丝线固定引流管。因为丝线不可吸收，拔除引流管时需要一并拆除丝线。为了切口美观度，我们一般使用可吸收线缝合其它切口部位。尽管是可吸收线，我们仍建议患者在术后12天左右将缝合的可吸收线拆除，这也更有利于提升切口的美观度，拆除缝线后1-2日可以正常淋浴，避免过度抓挠切口，淋浴后轻轻擦拭切口部位使其干燥即可。如果切口部位出现红肿，疼痛，压痛，皮温高，流浑浊粘液，请及时与医生团队联系。部分患者手术后或者出院后有出现会阴部水肿，皮肤松弛，下腹部坠胀、会阴部坠胀和肛门部坠胀，腹股沟和大腿根部皮肤麻木，这个一般属于术后正常现象，可以使用热毛巾热敷，阴囊托起抬高，避免久坐和使用中间内空的坐垫，必要时可以口服止痛药(如西乐葆)和营养神经的药物(如弥可保)。这种情况每个人持续的时间可能不一，如症状明显，影响正常生活，请及时与医生联系。我们观察到，部分术前接受内分泌治疗的患者，会出现体重增加，腹围变大的情况，这不仅增加了手术的难度，也可能给术后恢复带来不利影响，术后需要注意观察恢复情况。
(7) 病理报告和术后治疗及随访复查：前列腺癌根治术的病理报告出来了我会发给患者或者家属，并告知术后治疗以及随访复查的建议。术后治疗主要包括联合系统治疗和放疗。一般而言，并不是每个患者都需要术后联合系统治疗。术后系统治疗也是非常个体化且具体化的，需要结合初诊资料，术前治疗，术后病理结果，基因检测结果以及患者的恢复情况等综合考虑。术后放疗可能包括盆腔放疗和/或转移灶放疗，这需要与放疗医生进行充分沟通讨论后制定放疗方案。其它的术后潜在的治疗方案(如PARP抑制剂，免疫治疗，核素，消融等)大部分处于临床试验阶段，不在本文的关注范围内。
前列腺癌根治术后的系统治疗方案：(a)对于术前联合了系统治疗的局部晚期前列腺癌和寡转移前列腺癌的患者，我们考虑前列腺癌根治手术是综合治疗的一部分，这部分患者往往术后仍需要继续联合系统治疗，包括规律的药物去势治疗，新型内分泌治疗药物，甚至有的患者我们会根据病理结果和基因检测报告建议化疗。(b)对于初诊未经系统治疗而直接手术的局部晚期前列腺癌和寡转移前列腺癌的患者，这部分患者往往术后需要启动系统治疗，包括规律的药物去势治疗，新型内分泌治疗药物，甚至有的患者我们会根据病理结果和基因检测报告联合化疗。
前列腺癌根治术后系统治疗的时机及具体用药注意点：包括稳定规律的药物去势治疗，患者出院拔除导尿管和引流管后口服抗生素等药物减少后启用新型内分泌治疗药物以及化疗。不同的新型内分泌治疗药物的注意点包括：(a) 阿比特龙，对于术前服用阿比特龙治疗的患者，手术期间我们一般建议患者停用阿比特龙，并继续口服泼尼松，因为阿比特龙可能会抑制肾上腺的功能，需要注意患者的血压，血糖控制，肝功能和电解质平衡，围手术期我们需要注意患者的皮质醇水平，必要时需要补充皮质醇激素。手术后再根据医嘱开始恢复阿比特龙口服，并在复查时注意肝功能，电解质，注意监测血压血糖血脂和皮质醇。 (b)阿帕他胺、达罗他胺、瑞维鲁胺或者恩扎卢胺等新型雄激素受体拮抗剂：这类药物可能导致患者疲乏，也可能影响其它合并用药的代谢，我们一般也是在围手术期停用，患者出院拔除导尿管和引流管后口服抗生素等药物减少后再启用这类新型雄激素受体拮抗剂，服用这部分药物后，需要注意肝功能随访，注意血压，血糖，血脂等变化以及合并用药的调整。(c)化疗：一般认为，药物去势治疗和新型内分泌治疗药物均是针对雄激素受体信号通路(AR)的抑制治疗，联合化疗可能属于真正的联合系统治疗。既往我们术后联合化疗的方案主要是根据患者年龄，体能状况，病理报告的神经内分泌分化等特殊病理类型，基因检测的不利变异，肿瘤负荷，合并对内分泌治疗响应的潜在不利因素，对预后的分析以及对未来长期效果的追求等进行综合考虑的结果。曾经采用的化疗方案包括多西他赛单药化疗以及多西他赛联合铂类的化疗，化疗周期一般是6周期。这部分患者的建议和选择都是非常个体化和具体化的，需要充分沟通和综合考虑。我们一般根据患者术后恢复情况，在术后4-6周启动化疗，并在化疗后密切监测患者的血常规，肝肾功能电解质以及体力饮食状况，密切监测化疗的不良反应。
前列腺癌根治术后并联合系统治疗后的随访复查：近期复查的项目包括PSA，睾酮，血常规，CRP，肝肾功能电解质，DD二聚体，尿常规。考虑侵袭变异型前列腺癌的比例不低，在复查时注意复查CEA，NSE，ProGRP，乳酸脱氢酶等。如果初诊或者术前有升高异常的肿瘤标志物，建议一并复查随访.
前列腺癌根治术后联合放疗：前列腺癌根治术后联合的放疗包括控尿恢复后的盆腔放疗(瘤床，阳性淋巴结，盆腔淋巴引流区)和/或即刻的转移灶放疗(淋巴结转移灶和骨转移灶)，
杨斌医生团队除了术后即刻联合放疗外，也有采取观察随访并在下一阶段病情进展后在精准影像引导下进行活性病灶放疗的患者。这两种时机的放疗都需要与放疗科医生进行充分沟通讨论后制定放疗方案，这往往依赖于前列腺癌的mpMRI，PSMA-PET/CT和FDG-PET/CT等精准影像对病灶及其活性进行评估。这需要泌尿外科手术医生，放疗科医生，影像科和核医学科医生的多学科团队进行协作的综合分析。
(8) 控尿功能的恢复：拔除导尿管后一段时间内可能控尿不佳，患者一般需要准备纸尿裤。在此期间，患者可以记录每日使用纸尿裤的数量，并且通过称重记录漏尿的重量。患者的控尿功能一般会逐渐好转，大部分病人需要3-6个月时间恢复控尿功能。一般而言，拔除导尿管后，患者能进行适量的自主排尿，坐着和躺着不漏尿，能感知热的漏出的尿液，这都提示患者是能早期恢复控尿功能的。一部分患者控尿功能的恢复可能慢一点，拔除导尿管后多做提肛锻炼，可以促进控尿功能的恢复。提肛锻炼，我们建议早中晚各做一组，每组做30-50次。另外，我们强烈建议前列腺癌患者在接受根治手术前就进行规律正确的提肛锻炼，增强盆底肌的力量，这可能利于术后提肛锻炼，并有利于术后控尿功能的恢复。
(9) 远期排尿情况的观察和管理：前列腺癌根治术后，近期复查尿常规会显示隐血阳性，白细胞红细胞偏高，这一般是术后正常现象。患者好家属不用为此担心。前列腺癌根治术后都需要注意排尿通畅情况，如有发热，排尿不畅，尿线变细，尿痛，双下肢浮肿等情况，请及时就诊。在尿道膀胱颈部吻合口愈合的过程中，如遇大便干结用力排便或者结痂脱落，可能出现血尿的情况，看见血尿后，一般无需紧张，先多喝水观察，如多喝水能缓解血尿的颜色并且排尿通畅就没有关系，如多喝水无缓解，血尿颜色深且有血凝块或者排尿困难有堵塞感，则需要及时至医院就诊。前列腺癌根治术后发生吻合口狭窄的概率还是极低的。但是我们观察到，少部分患者由于有既往的经尿道留置导尿管或者手术的病史，在前列腺癌根治术后留置导尿管，这都可能导致尿道外口狭窄。其表现为术后1月左右开始的尿线变细，排尿不畅，尿液至尿道外口有阻挡感，排尿时间延长等现象。如果出现尿道外口狭窄，需及时与医生团队联系，进行尿道狭窄扩张。
(10) 前列腺癌根治术后都需要终身随访复查：前列腺癌根治术后联合系统治疗的患者，请将定期复查的结果都发给杨斌医生，长期保持联系。我们一般建议：在启动系统治疗后，近期每月复查睾酮，PSA以及初诊就存在异常的肿瘤指标；化验血常规了解是否贫血；化验尿常规了解尿路炎症以及分析吻合口愈合情况；空腹化验肝功能了解是否出现肝功能异常。此后每1-3个月化验睾酮，PSA等肿瘤指标。考虑侵袭变异型前列腺癌的比例不低，在复查时注意复查CEA，NSE，ProGRP，乳酸脱氢酶等指标。影像学检查一般是每6-12个月进行盆腔增强MRI，骨扫描等检查，必要时进行PSMA-PET/CT和FDG-PET/CT双扫描检查。影像学检查的频率也根据患者的病情，PSA的结果进行相应的调整。后续如果出现PSA等肿瘤指标升高，病情进展，则需要及时进行影像学评估。针对这部分患者，我们更强调进行PSMA-PET/CT和FDG-PET/CT双扫描检查，我们也强调需要注意低PSA下肿瘤影像学进展和症状进展的情况。我们也鼓励患者和家属，配合医生团队并参与到患者的全程管理中来，并按照时间顺序仔细记录患者的治疗用药和检验检查结果。
重要提醒：本文所述的注意事项，主要依据杨斌医生团队管理前列腺癌手术患者的临床经验，不同的团队可能会有细节上的差异，不一定能完全照搬套用。另外，其它未尽事宜和有其它病情咨询请及时联系手术医生团队。
杨斌医生: 医学博士,留美博士后,现为上海市第十人民医院泌尿外科副主任医师，前列腺专科主任，同济大学副教授，博士研究生导师。临床专长:1.前列腺癌: 前列腺癌的融合靶向精准穿刺活检，早期前列腺癌的保留性功能和控尿功能的腹腔镜微创根治术，局部晚期前列腺癌的扩大根治术(扩大/超扩大淋巴结清扫术)，寡转移前列腺癌的减瘤手术，前列腺癌复发后的挽救性盆腔和腹膜后淋巴结清扫术，晚期前列腺癌的个体化综合精准治疗等。2.肾癌的腹腔镜微创保肾术和根治术，膀胱癌的经尿道切除术以及腹腔镜微创根治术和尿流改道手术。3.其它泌尿系统肿瘤(肾上腺肿瘤，肾盂癌，输尿管癌，睾丸肿瘤等)的诊断与外科手术。执行：Lya本平台旨在为医疗卫生专业人士传递更多医学信息。本平台发布的内容，不能以任何方式取代专业的医疗指导，也不应被视为诊疗建议。如该等信息被用于了解医学信息以外的目的，本平台不承担相关责任。本平台对发布的内容，并不代表同意其描述和观点。若涉及版权问题，烦请权利人与我们联系，我们将尽快处理。医脉通是专业的在线医生平台，“感知世界医学脉搏，助力中国临床决策”是平台的使命。医脉通旗下拥有「临床指南」「用药参考」「医学文献王」「医知源」「e研通」「e脉播」等系列产品，全面满足医学工作者临床决策、获取新知及提升科研效率等方面的需求。
