上一期我们仔细说了微浸润性腺癌、浸润性腺癌的差异和辨别，然后就有结友在后台给我留言。我之前说过不少次磨玻璃结节癌化的过程，但是其中就有差异有哪些不是很清楚。所以今天就借用结友的这个问题，我们来进行具体的讲解。

在最近的十年里，肺癌发生了明显的变化（从原来吸烟男性为主慢慢扩散到全部人群，从原先的肺鳞癌为主慢慢转变为肺腺癌为主），而肺腺癌中有相当比例是由磨玻璃结节发展而来的。其渐进过程是磨玻璃结节→不典型腺瘤样增生→肺原位癌→微浸润性肺腺癌→浸润性肺腺癌。

在这里，我要重点强调一句，肺腺癌虽然是我国目前肺癌占比最多的病种，但是由于其特殊性，使得肺腺癌的治愈率，生存率都远高于其他肺癌种类。同时，1cm以下以磨玻璃病变为主的原发性肺癌中，主要为原位癌和微浸润性肺腺癌，这两类癌都属于“惰性状态”，生长缓慢。且这两类极少出现淋巴结和远端转移，手术即治愈。

这时候让我们回到磨玻璃结节刚刚出现的时候，磨玻璃结节作为一个医学影像学的术语。它描述的是肺部出现的一些密度较低的、像磨砂玻璃一样不透明的结节。95%的磨玻璃结节终生不会出现变化（有些磨玻璃结节可能是由于炎症或真菌感染引起的，它们可能会随着时间的推移而逐渐消失），剩下的部分会随着时间的变化，缓慢地出现些许变化（这里的发展时间均以年计）。

第一阶段：不典型腺瘤样增生

磨玻璃结节向后发展，首先会先来到不典型腺瘤样增生，虽说叫做腺瘤样增生，但其实还是纯磨玻璃结节的形态，尺寸稍稍长大，可能从微小结节逐步长大到了5～8mm。虽然有些变化，但这个时候结节还是像一团小棉花，静静地躺在肺部的角落，等待一个“发芽”的机会。由于其有纯磨玻璃结节“组成”，所以绝大部分腺瘤样增生终生不会出现变化，不会继续发展。少数腺瘤样增生继续发展，来到了原位癌阶段。

第二阶段：原位癌

到了原位癌阶段，结节发生了较大的变化（临床通常认为小于3cm的纯磨玻璃结节），不一定是“单纯”的纯磨玻璃结节，从外形、尺寸、密度、其他征象（血管征、空泡征）等逐步出现差异。就是我所说“面相”出现了凶恶的一面。但直到这个时候，原位癌也不会出现急速变化的过程。原位癌一般会较为稳定，它可能在五年十年甚至很长时间内都不会有任何大小和形态的变化，类似处于一种休眠的状态。

第三阶段：微浸润腺癌

当原位癌的癌细胞开始突破基底膜，向周围组织浸润时，就进入了微浸润腺癌的阶段。微浸润腺癌是原位癌向浸润性腺癌过渡的一个重要阶段。这个时候结节就已经暴露其不怀好意，开始计划对我们的身体产生影响了。微浸润最大的特点，就是一直以来的纯磨玻璃结节，变成了混磨。磨玻璃结节内部出现了点状的实质性成分增加（浸润灶）。这个时候是我常说最好的手术窗口，一网打尽，不留后患，只要切干净了，那么就是根治；在多发肺结节的手术过程中不能抓大放小，因为有可能抓的是原位，放掉的却是浸润。

第四阶段：微浸润腺癌

当微浸润腺癌进一步发展，便成为了浸润性腺癌。这个时候结节已经完全露出了其凶恶的獠牙，其发展出的病理亚型，会很严重地干扰了手术效果和后续的治疗方案。浸润性腺癌在病理检测过程中，会分为三种亚型，低度恶性亚型 （贴壁为主型腺癌）、中度恶性亚型（乳头状或腺泡状腺癌）、高度恶性亚型（实性或微乳头状腺癌）。

其中贴壁成分越高（低度恶性亚型），那么后期复发可能性越低，IA1~IB期中度恶性亚型患者中，EGFR突变阳性和阴性的5年RFS相近，分别为突变阳性88.4%，突变阴性90.1%。IA1~IB期高度恶性亚型患者中，EGFR突变阳性的5年RFS明显劣于突变阴性，分别为突变阳性43.8%、突变阴性91.6%。

高度恶性亚型生长方式类型为微乳头或实体型，往往需要术后辅助治疗。术后病理中，各种亚型的占比就是一个很重要的参考因素，需要加上基因检测来判断后期治愈情况和是否需要辅助治疗。

我总是在说，肺结节/磨玻璃结节在治疗的过程中更多重心应该放在合理的随访，因为从磨玻璃结节，跨过第一和第二阶段，达到微浸润阶段，最快也要十数年的时间。而在微浸润之前，大可不必进行手术干预，可以放心大胆地“等一等”。

到了微浸润阶段可以进行手术治疗，我们也需要注意，手术过程中需遵循个体化，精准化。因为每个人的情况都有不同，所以手术会因为其具体因素的区别而产生极大的差异。抱着保护未来的核心理念，术前精准诊断和仔细研讨方案；术中因时制宜、因事制宜及时地调整手术方案；术后要根据具体情况及时调整恢复方案和后期辅助治疗/随访方案。

磨玻璃结节的发展过程并不是特别复杂，且整体发展周期非常长。我们不需要过渡焦虑，可以根据结节的具体阶段和状态，进行合适的随访和关注。对相关知识足够了解，遇到问题来贴吧问我，必定可以做到心中有数，遇事不慌。肺结节治疗不用愁，有我在，诸君皆可放心。