原创 GanDanXiangZhao 肝癌在线 2023-11-09 06:30 发表于北京
尽管外科手术被认为是肝癌根治性治疗的首选治疗方式，但由于大多数患者合并有不同程度的肝硬化，部分患者不能耐受手术治疗。目前已经广泛应用的消融治疗，具有对肝功能影响少、创伤小、疗效确切的特点，在一些早期肝癌患者中可以获得与手术切除相类似的疗效。为此，肝癌在线邀您共享复旦大学附属中山医院、海军军医大学第三附属医院叶胜龙教授关于肝癌消融治疗规范管理的精彩内容。
一、肝癌消融治疗的概述
我国肝癌新发病例和死亡病例分别为我国恶性肿瘤的第五位和第二位，是严重危害人民健康的恶性肿瘤。原发性肝癌的治疗方式包括外科、消融、介入、放疗、系统治疗（免疫、分子靶向、化学药物、中医药）和其他治疗（抗病毒、保肝利胆、对症支持等）。其中，外科治疗是最主要的治疗。随着肝癌早期筛查手段的进步，更多患者可以通过消融治疗达到较好的治疗效果。肝癌局部消融治疗被认为是小肝癌的根治性治疗手段之一，包括瘤内注射、射频、微波、激光、高强度聚焦超声、冷冻、不可逆电穿孔等，可以在灭活肿瘤的同时最大限度保存机体调变肿瘤的潜在能力。 肝癌消融治疗适应证为：①肿瘤数目<3个，最大直径<3cm；②单发乏血供肿瘤，最大径<5cm；③肿瘤边界清晰或有包膜；④无血管、胆管和邻近器官侵犯以及远处转移；⑤肝功能Child-Pugh A或B，或经内科护肝治疗达到该标准。对于直径3cm以下的肝癌，消融治疗可以使肿瘤完全坏死率达90%以上，其疗效接近手术切除。 肝癌消融治疗的禁忌证包括：①肿瘤巨大或者弥漫型肝癌；②合并门脉主干至二级分支癌栓或肝静脉癌栓、邻近器官侵犯或远处转移；③位于肝脏脏面，其中1/3以上外裸的肿瘤；④肝功能Child-Pugh C级，经护肝治疗无法改善者；⑤治疗前1个月内有食管胃底静脉曲张破裂出血；⑥不可纠正的凝血功能障碍和明显的血象异常，具有明显出血倾向者；⑦顽固性大量腹水，恶液质；⑧合并活动性感染；⑨主要脏器功能衰竭；⑩意识障碍或不能配合治疗。 肝癌消融治疗基本技术要求为：①操作医师须经培训和实践积累，治疗前全面评估全身状况、肝功能、肿瘤大小位置数目及与邻近器官关系，制定个体化治疗方案；②选择适合的影像引导技术和消融手段；③消融范围应至少包括5mm的癌旁组织，以获得“安全范围”。边界不清晰、形状不规则的病灶适当扩大消融范围；④不推荐>5cm病灶单纯消融治疗，多病灶或大肿瘤，可采取TACE+消融联合治疗。
二、肝癌消融治疗的手段
01经皮瘤内无水乙醇注射（PEI）
PEI是最简便的消融治疗手段。治疗＜2cm小肝癌的效果与手术治疗相似，对肝功能影响小且并发症少，易耐受。但是纤维间隔难以均匀弥散，局部复发率高，反复多次注射可能增加针道转移危险。
02肝癌射频消融治疗（RFA）
RFA是目前应用最多的消融治疗。射频电流可以使肿瘤正负离子高速振荡摩擦产生高热（90-110℃），导致组织和细胞脱水变性、凝固坏死。主要用于治疗小肝癌，多弹头射频和外套针冷却可提高疗效。
03肝癌微波固化治疗（MWCT）
MWCT是利用915MHz或2450MHz电磁波产生电场，使靶区水、蛋白质等极性分子高速振动摩擦碰撞产生高热，导致肿瘤组织凝固性坏死（60-120℃）。优点在于升温速度快，消融范围大，组织炭化和热沉效应小，止血效果好。<3cm的肿瘤可达完全坏死，但是不适于治疗大血管或胆囊周围的肿瘤，治疗大肝癌的疗效欠佳。
04肝癌激光治疗（LTA）
LTA采用可弯曲/水冷光纤插入肿瘤组织，通过光化学效应及热效应产生热能，使肿瘤组织内产生70-100℃高温，形成椭球形凝固坏死区（1.6cm）。多点多光纤穿刺可扩大凝固范围，适于多结节肝癌治疗（直径<5cm，瘤灶<5个）。
05肝癌高强度聚焦超声（HIFU）
HIFU波长短，易于穿透组织聚焦于深部肿瘤转化为热能，产生瞬时高温（80-120°C）及空化效应和声化学效应，使组织变性凝固直接杀灭肿瘤。穿透组织及癌旁正常组织无明显损伤，但其聚焦区域小，需反复多次治疗。肋骨和含气腔道对高强度超声波有吸收和反射造成损伤，治疗部位受限。
06氩氦靶向冷冻治疗（氩氦刀）
冷冻治疗快速形成不可逆凝固性坏死区，直接选择性彻底摧毁癌细胞。通过血管栓塞效应阻断肿瘤病灶的营养，还可以增强局部化疗、放疗的敏感性，调控细胞因子和抗体的分泌，调控肿瘤抗原提高抗肿瘤免疫能力，逆转肿瘤的耐药和免疫逃避。适于包膜下和骨肿瘤及术后复发治疗，对大血管损伤小。缺点在于针道出血风险较高。
07不可逆电穿孔（IRE）-纳米刀
IRE通过高压电场以微脉冲形式传递到肿瘤，改变细胞跨膜电势，造成细胞膜脂质双分子层纳米级孔隙，增加细胞膜通透性，造成靶区细胞不可递电穿孔，导致肿瘤死亡。不损伤血管及胆胰管结构和神经组织，不受热沉效应影响，治疗时间短。但是须全麻完全肌松，患者需要心肺功能良好且心率正常。
08肝癌消融治疗应重视以下并发症的防治
1）疼痛；2）消融后综合征；3）胆心反射；4）心包填塞；5）肝脓肿；6）肝功能衰竭；7）肝包膜下血肿/腹腔出血；8）气胸；9）胸腔积液；10）胆管及胆囊损伤；11）肝动脉-门静脉/肝静脉瘘；12）胃肠道损伤；13）膈肌损伤；14）肿瘤种植；15）皮肤损伤；16）其他少见并发症如肋间动脉/神经损伤，胆管/支气管瘘。
三、肿瘤消融治疗技术临床管理规范
肿瘤消融治疗为国家限制类技术。其管理规范所指的肿瘤消融治疗技术是采用物理方法直接毁损肿瘤的局部治疗技术，包括射频、微波、冷冻、聚焦超声、激光、不可逆电穿孔等治疗技术，治疗途径包括经皮、腔镜和开放手术下。肝癌的聚焦超声和不可逆电穿孔被纳入国家限制类技术进行管理，其他肝癌消融治疗技术列入省级管理。 肿瘤消融治疗技术规范管理的最低要求包括：1. 医疗机构开展肿瘤消融治疗基本条件：1）具备消融治疗相适应的功能、任务和技术能力；2）卫生行政部门核准登记的相关诊疗科目；3）肿瘤治疗床位不少于30张；4）符合消毒和无菌操作条件的治疗室或手术室；5）具备麻醉后监测治疗室和其他辅助科室及设备（血管介入治疗和影像学设备及图像管理系统）；6）至少2名具备消融治疗临床应用能力的医师。 2. 临床医师从事肿瘤消融治疗基本条件：1）《医师执业证书》及相关治疗技术执业范围；2）5年以上主治医师及以上任职资格及肿瘤临床工作经验；3）经过省级部门备案的培训基地相关培训。培训要求：①具有《医师执业证书》，临床工作满3年。②接受至少6个月的系统培训。在指导医师指导下，独立完成25例以上肿瘤消融治疗技术操作和患者的全过程管理。③从事临床工作满10年，具有5年以上主治医师任职资格，近5年每年独立开展肿瘤消融治疗临床应用不少于100例，未发生严重不良事件，可免于培训。
四、肿瘤消融治疗质量控制指标
01肿瘤消融治疗指征正确率
肿瘤消融治疗指征应满足以下四项，并符合相应肿瘤消融治疗适应证：①凝血酶原活动度（PTA）>50%。②无器官功能障碍（按相应器官功能进行评价），如肝功能Child A、B级。③体能状态评分（ECOG方法）分级≤2级。④麻醉评估病情分级≤Ⅲ级（美国麻醉医师协会病情分级标准）。 肿瘤消融治疗指征正确率定义为实施肿瘤消融治疗的患者，符合治疗指征的例次数占同期肿瘤消融治疗总例次数的比例。该指标反映医疗机构肿瘤消融治疗技术的规范性。
02肿瘤消融治疗完成率
肿瘤消融治疗完成率指的是按照肿瘤消融计划，实际完成消融治疗的病灶总数占同期计划完成消融治疗的病灶总数的比例。该指标反映医疗机构肿瘤消融治疗技术水平。
03肿瘤消融治疗后局部病灶有效控制率
肿瘤消融治疗后局部病灶有效控制率的定义为肿瘤消融治疗后1个月内增强影像学检查证实肿瘤完全消融的局部病灶有效控制例次数占同期肿瘤消融治疗总例次数的比例。该指标反映肿瘤消融治疗后局部病灶的控制情况。
04肿瘤消融治疗后30天内严重并发症发生率
肿瘤消融治疗后30天内严重并发症发生率是指肿瘤消融治疗后30天内导致患者护理级别提升或住院时间延长、需要进一步住院治疗或者临床处理、致残或者死亡等严重并发症发生的例次数占同期肿瘤消融治疗总例次数的比例。该指标反映肿瘤消融治疗的安全性。
05肿瘤消融治疗后30天内死亡率
肿瘤消融治疗后30天内死亡率是指肿瘤消融治疗后30天内死亡（包括因不可逆疾病而自动出院的患者）患者数占同期肿瘤消融治疗患者总数的比例。患者死亡原因包括患者本身病情严重、手术、麻醉以及其它任何因素。该指标反映肿瘤消融治疗的安全性。
06患者随访率
患者随访率是指肿瘤消融治疗后一定时间（6个月、1年、2年、3年、5年）内完成随访的例次数占同期肿瘤消融治疗总例次数的比例。该指标反映肿瘤消融治疗患者的远期疗效及管理水平。
07平均住院日
平均住院日指的是实施肿瘤消融治疗的患者出院时占用总床日数与同期肿瘤消融治疗患者出院人数之比。该指标反映肿瘤消融治疗技术水平，是分析成本效益的重要指标之一。
五、总结
肝细胞癌临床分期及治疗路线如图1所示，消融治疗是肝癌临床治疗的重要手段。我国实施公立医院高质量发展的建设任务包括加强党的全面领导、建设高水平临床学科、开展前沿科技创新、打造高质量人才队伍、科学化精细化管理、提供一流医疗服务六大目标。肝癌消融治疗临床应用的规范管理有助于提高医疗质量加强医疗安全，符合推动公立医院高质量发展科学化精细化管理的目标。
图1. 肝细胞癌临床分期及治疗路线
叶胜龙 教授复旦大学附属中山医院 海军军医大学第三附属医院
•医学博士，二级教授，研究员，主任医师，博士生导师，享受国务院政府特殊津贴。•美国哈佛大学医学院客座研究员（1988-1992），第二军医大学（现海军军医大学）客座教授，兼任海军军医大学第三附属医院（东方肝胆外科医院）大内科主任、综合内科首席专家。•历任复旦大学肝癌研究所副所长、中山医院肝肿瘤内科主任，癌变与侵袭原理教育部重点实验室主任、学术委员会副主任。•先后任国际肝癌协会（ILCA）创始理事，亚太肝癌专家协会（APPLE）共同创始主席和顾问，中国抗癌协会肝癌专业委员会主任委员，中华医学会肝病学分会常委暨肝癌学组组长，上海市医学会肝病专科分会主任委员等职。•在国内外已发表论著430余篇。获国家科技进步一、二等奖3项及教育部、卫生部、上海市科技进步一、二等奖9项。2015年获中华医学会肝病学分会终身贡献奖。2018年获中华医学会外科学分会肝脏外科学组突出贡献奖。
