医保大变天，2025年DRG/DIP全覆盖，对普通人啥影响？

引子：23年9月，一则“上海胸科顶级医生喊话李佳琦”引发全网关注。上海胸外科主任谭强抖音发视频喊话李佳琦，“忏悔”工资不涨不是自己不努力，仅仅因为医保DRG，上个月给一个食道癌患者治疗费用超标，多出来的14000块钱，将全部从其工资里扣除。

一石激起千重浪同年12月，国家医保局发布重磅通知：要在2025年底，实现医保DRG支付方式全覆盖。其目的：控制医保基金支出，把医保基金用在刀刃上。懵吗？别慌本文小编将从以下着手，深度解读医保的DRG改革①什么是医保DRG改革？②DRG医改带来的蝴蝶效应是什么？③普通人如何应对且突破医保DRG的限制？

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什么是医保DRG改革？

在讲DRG之前，先得科普下我国的医保体系和医保基金的报销方式。平常我们看病就医，医疗费开支主要由医保基金和个人共同支付给医疗机构。比如病人住院总共花费1万元，如果病人有医保的话，这1万元不用病人自己全部出，国家医保可能给病人报销了70%，也就是7000元，病人自己只需自费3000元。过去我国的医保基金采取“按项目”付费的方式：先确定每一种药品、耗材、医疗服务项目的范围和报销比例，再将应由医保报销部分的费用直接支付给医院。举个简单的例子，一盒普通的感冒药是100元，医保基金已经提前将这种这种药纳入医保范畴，且报销比例60%。那么医生只要给病人开了这盒药，这100元钱的药品费，就由国家医保基金支付给医院60元，病人自己再支付40元。这种方式实际上是为治疗过程中消耗的各个项目付费。优点：简单便捷。医生开什么处方、要求患者做什么检查，医保按照规定的比例支付报销即可。缺点：过度医疗。医院为了创收和盈利，过度检查、过度医疗、过度开药，甚至多收费、乱收费等医疗乱象时有发生。我们很多人平时去医院看病，可能都有这种经历：一个普通的小病就医，医生简单询问一下病情之后，就开了一大堆的检查单，让病人去做各种检查。稍微检查出哪儿的小问题，就会把问题说到最大，然后又开一些检查项目让病人去继续做检查。最后花了很多钱，做了很多检查项目，最终的结果，可能是啥事也没有。05年，北方某医院就曾被曝出“550万元天价住院费”事件，就是源于过度。中国卫生健康统计年鉴显示，00年至21年，我国卫生总费用从4586.63亿元增长到76844.99亿元，年均增长率高达14.36%。20多年时间，平均每年2位数的增长，远超同期GDP增速。长此以往下去，医保基金恐将出现亏空，甚至难以为继。而随着中国人口老龄化的加剧，未来十年医保基金结存将持续面临压力（交的少用的多）中国的医保改革已经箭在弦上，势在必行。于是医保DRG改革正式走上舞台。什么是医保DRG改革？就是从过去医保基金向医疗机构由之前的“项目付费”为主，改革为“按病种（病组）付费”。举个简单的例子，比如阑尾炎手术。DRG的治疗费用标准是7000元。那医院每接收一名阑尾炎手术患者，医保局就支付7000元钱给医院。如果医院最终治疗这名阑尾炎患者的费用是6000元，省下来的这1000元，就成为医院的利润，医院可以自由支配；但如果医院花费超支了，比如最后实际花了10000元，那么多花的这3000元，就得医院自己承担。这就意味着：医院需要通过内部调整来平衡成本。大家看明白没？当下医保改革的重点，就是将过去的“为治疗过程”付费，改革为“为治疗结果”付费。医保DRG付费实施意味着，“医生开单，医保买单”时代的结束，“医保定价在先，支付在后，医院自负盈亏”时代开启。

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DRG医改带来的蝴蝶效应是什么？

DRG的根本出发点是好的，给每种病治疗一个合理的总预算，减少过度医疗、缓解医疗拥挤，促进医疗的公平性和均等化。但是，凡事都有两面性，在这种模式下，医院就必须对费用负责，而不是对病人负责，这就可能带来以下的连锁反应：①深度影响医生的决策，影响病人的就医体验为什么呢？几种场景带入其一，医疗技术的选择权假设DRG控费金额是5000元，你是医生的话会怎么选？a. 开腹手术，费用600元b. 腹腔镜手术，费用2000元✔c. 机器人手术，费用3万元其二，持续治疗的选择权某疾病住院，15天已到DRG限额了，你是医生，你怎么选？a. 让病人自费，继续住院b. 让病人转院，继续用医保✔其三，合并治疗选择权阑尾炎住院，手术前发现肾结石，你是医生，你怎么选？a. 一起动手术，需要自己倒贴几千b. 先动阑尾，以后再动肾结石✔可见，就医会越来越难医院收录病人前，需要先判断盈亏，再判断要不要救治，这对疑难杂症的病人，尤其老年人群体，非常不友好。就医更趋向于保守治疗，导致治疗不到位，药物或设备缺乏普通部将完全丧失自主选择治疗方式权利也难怪自从医保DRG之后，不少医生吐槽，当医生之前，得先学会当会计。曾经的医生只需考虑怎么管理好患者，手术是否能顺利完成，而现在，又多了一项任务——算账。毕竟如果真的花超了，医院甚至医生就得把超额的那部分自己填坑。②药品降维：原研药替换成仿制药，进口药替换成国产药17年和19年底，我国公立医疗机构全部取消药品加成和医用耗材加成；同步，药械集采也进一步降低了医保费用其结果就是，部分救命药进了医保目录，但却进不了医院大门。具体可看前文很多“救命药”，医保不给报，即使报，医院也买不到

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普通人如何应对且突破医保DRG的限制？

通过前文描述，想必大家都清楚了：医保DRG改革之后，能避免过度医疗，让大多数人享受到普惠医疗服务，但也可能误伤一部分人，失去最好的治疗方案和医疗资源。如果想要有更大的就医选择权，避开DRG的限制，唯一的破解方法就是：就医完全不走医保，全部自费。

红色：深度影响；黑色：轻度影响；绿色：无影响

建议一：投保百万医疗险，优先考虑以无社保身份投保如果是普通的百万医疗险，根据合同约定：如果以有社保身份投保，将来就医不走社保，完全自费，那么百万医疗险在扣除相应免赔额后，可以报销60%，自己自费40%。

如果投保时以无社保身份投保，将来就医完全自费，那么百万医疗险，在扣除相应的免赔额之后，可以100%报销。

所以，如果想绕开DRG限制，投保百万医疗险最好的方案是：直接以无社保身份投保，这样将来可以100%报销。当然，值得提醒下的是，无社保比有社保费率贵。建议二：选择不受医保限制的中高端医疗险中高端医疗险相比百万医疗险，最大的一个好处：就是可以扩展到公立医院的国际部、特需部，甚至私立医院，甚至海外医疗。因为无论是公立医院的国际部、还特需部，还是私立医院，一般都是需要自费，无法刷医保，所以也不存在医院因为DRG而控费的问题。所以可以真正突破医保DRG的限制，享受更好的医疗服务和医疗资源。建议三：提前配置重大疾病保险应对医疗险几个buga. 无法保证续保（哪怕是保证续保20年的医疗险，也只能保证一段期间的续保）b. 年龄越大，医疗险的费率越贵c. 医疗险只能报销医疗费用，只能解决一点明面上的医疗费用开支。隐性的损失，比如收入损失，康复费用，陪护费等，是无法通过医疗险报销的。