本文来源：中华肝脏病杂志, 2023,31(8) : 813-826.
一、概述
腹水（ascites）是失代偿期肝硬化患者常见的并发症，也是肝硬化自然病程中疾病进展的重要标志，一旦出现腹水，1年病死率约20%，5年病死率约44%。腹水的防治仍是临床工作中常见的难点问题。
中华医学会肝病学分会于2017年发布了《肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南》，对肝硬化腹水、自发性细菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis，SBP）及肝肾综合征（hepatorenal syndrome，HRS）等的诊治给出了推荐意见。随着国内外基础与临床研究的进展，对肝硬化腹水及其相关并发症的临床特点有了进一步的认识。此次，中华医学会肝病学分会组织相关专家修订本指南，旨在针对肝硬化腹水、SBP及HRS的临床诊断和治疗提供指导。在指南修定中尽可能地按照循证医学依据，成立了指导委员会、秘书组、专家组（包括通信专家）等，包含肝病、消化、内镜、感染、外科、介入、肿瘤、中医、药理、护理和临床研究方法学等领域的专家。
本指南主要是帮助二级以上医院从事肝病、消化或感染等专业的临床医生在临床诊治决策中提供参考。但指南不是强制性标准，不可能包括或解决肝硬化腹水及其相关并发症诊治中的所有问题。因此，临床医生在面对某一患者时，应遵循本指南的原则，充分了解病情，认真考虑患者的观点和意愿，并结合当地的医疗资源和实践经验制订全面合理的个体化诊疗方案。
指南中提及的证据和推荐意见基本按GRADE（Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation）系统进行（表1）。
任何病理状态下导致腹腔内液体量增加超过200 ml时，称为腹水。腹水是多种疾病的表现，根据引起腹水的原因可分为肝源性、癌性、心源性、血管源性（静脉阻塞或狭窄）、肾源性、营养不良性和结核性等。本指南主要介绍肝源性腹水中由肝硬化引起的腹水。
二、肝硬化腹水
（一）发病机制
肝硬化腹水的形成机制较复杂，常是几个因素共同作用的结果。门静脉高压是腹水形成的主要原因及始动因素。低蛋白血症、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS）失衡、淋巴液回流受阻及肠道菌群移位等也在腹水的形成中发挥作用。
（二）诊断、评估、分级与分型
1．腹水的诊断
肝硬化患者新近出现腹胀、少尿、双下肢水肿、乏力、食欲减退等。查体见腹部膨隆、腹壁静脉曲张，移动性浊音阳性提示腹腔内液体超过1 000 ml（阴性不能排除腹水）。腹部B超，可确定有无腹水及粗略评估腹水量，判断位置（肠间隙、下腹部等）及穿刺定位。其他检查包括腹部CT和MRI等。
肝硬化患者出现腹水（排除其他原因）为肝硬化失代偿，B超< 2 cm的少量腹水是肝硬化失代偿亚临床表现。临床需重视肝硬化失代偿亚临床表现、首次失代偿，进一步失代偿（不稳定失代偿）及再代偿。
肝硬化进一步失代偿的病死率高于首次失代偿。进一步失代偿定义为：①出现第2个门静脉高压导致的失代偿事件：腹水、食管胃静脉曲张破裂出血（esophagogastric variceal bleeding，EVB）、肝性脑病（hepatic encephalopathy，HE）等，和/或黄疸；②再发EVB、再发腹水、再发HE、出现SBP和/或肝肾综合征-急性肾损伤（hepatorenal syndrome-acute kidney injury，HRS-AKI）。
失代偿期肝硬化患者经过有效病因及并发症治疗，可逆转为代偿期肝硬化，即"再代偿"。定义为：①去除/抑制/治愈肝硬化的主要病因（如清除丙型肝炎病毒，持续抑制乙型肝炎病毒，酒精性肝硬化的持续戒酒）；②停用除肝硬化病因治疗药物外，至少12个月无腹水（停用利尿药物）、HE（停用乳果糖/利福昔明）和EVB复发；③肝功能指标[白蛋白，国际标准化比值（INR），胆红素]稳定改善。
2．腹水的评估
发现腹水后，要对腹水的性质和量以及是否合并SBP进行评估，包括病史、体格检查、实验室检查、腹部影像学及诊断性腹腔穿刺。
（1）腹水的实验室检查和分析：腹水实验室检查内容见表2。
腹水外观可无色透明、浑浊、脓性、血性、乳糜样等。腹水实验室常规检查包括细胞计数、分类、白蛋白、总蛋白定量等。腹水细胞计数及分类是腹水检测的首要指标。
腹水细菌培养阳性率较低，一般在20%~40%。为了提高阳性率，应以血培养瓶在床旁取得腹水立即注入10~20 ml行腹水需氧菌、厌氧菌或真菌培养，应在使用抗菌药物之前留取标本，立刻送检，严格无菌操作，以免污染。不可先沉淀腹水，以沉淀物培养，这会增加多形核白细胞（polymorphonuclear leukocyte，PMN）吞噬细菌的机会，反而不易得到阳性结果。
（2）腹水的病因：肝硬化是引起腹水的最主要原因，其他肝外疾病约占15%，包括恶性肿瘤、结核性腹膜炎、慢性心力衰竭或肾病综合征等。部分腹水患者有2个或以上的病因。肝硬化引起的腹水常通过腹水实验室检查判断漏出液或渗出液，以及血清-腹水白蛋白梯度（serum-ascites albumin gradient，SAAG）判断是门静脉高压性或非门静脉高压性腹水。
SAAG即血清白蛋白与同日内测得的腹水白蛋白之间的差值（SAAG =血清白蛋白-腹水白蛋白）。腹水中的白蛋白含量可体现腹水的渗透压，其与血清白蛋白含量之差可间接反映血清与腹水的渗透压差。
SAAG与门静脉压力呈正相关，SAAG越高，门静脉压就越高。SAAG≥11 g/L的腹水为门静脉高压性，常见于各种原因导致的门静脉高压性腹水。SAAG < 11 g/L的腹水多为非门静脉高压性，主要包括腹腔恶性肿瘤、结核性腹膜炎、胰源性腹水及SBP等（表3）。
3．腹水的分级与分型
临床上根据腹水的量可分为1级（少量），2级（中量），3级（大量）。1级或少量腹水：只有通过超声检查才能发现的腹水，患者一般无腹胀的表现，移动性浊音阴性；超声腹水深度< 3 cm。2级或中量腹水：患者常有中度腹胀和对称性腹部隆起，移动性浊音阴/阳性；超声腹水深度3~10 cm。3级或大量腹水：患者腹胀明显，移动性浊音阳性，可有腹部膨隆甚至脐疝形成；超声腹水深度> 10 cm。
肝硬化腹水分为：普通型/性、顽固型/性（难治型/性）和复发型/性腹水。
2021年美国肝病学会（AASLD）推荐的顽固型腹水诊断标准：①限盐（4~6 g/d）及利尿药物（螺内酯400 mg/d、呋塞米160 mg/d）治疗至少1周或治疗性放腹水（每次> 5 000 ml），腹水无治疗应答反应（4 d内体质量平均下降< 0.8 kg/d，尿钠排泄少于50 mEq/d；或已经控制的腹水4周内复发，腹水增加至少1级）。②出现难控制的利尿药物相关并发症或不良反应：如急慢性肾损伤、难控制的电解质紊乱、男性乳房肿大胀痛等。
我国顽固型腹水的诊断标准：①利尿药物（螺内酯160 mg/d、呋塞米80 mg/d）治疗> 1周或治疗性间断放腹水（4 000~5 000 ml/次）联合人血白蛋白（20~40 g·次-1·d-1）治疗2周，腹水无治疗应答反应；②出现难以控制的利尿药物相关并发症或不良反应；③排除恶性腹水及窦前性门静脉高压症引起的腹水。
复发型腹水：在限盐及应用利尿药物的情况下，1年内腹水复发≥3次。
4．肝硬化腹水的特殊类型
（1）乳糜性腹水：外观呈乳白色或腹水甘油三酯超过200 mg/dl（11.11 mmol/L）支持诊断，小于50 mg/dl则可排除诊断。应排除恶性肿瘤、腹部手术、硬化治疗相关的胸导管损伤、感染（特别是结核、丝虫病）和先天异常等因素所致的乳糜性腹水。
（2）血性腹水：外观为血性或腹水红细胞计数> 10 000/mm3。肝硬化患者出现血性腹水，首先应排除肿瘤。其他原因如合并严重感染（包括结核性腹膜炎）、凝血功能障碍、腹膜静脉曲张破裂时亦可有血性腹水，外观从洗肉水样到静脉血样。
（3）胸水：需排除结核等其他原因。肝硬化患者合并胸腔积液多见于右侧，因吸气引起胸腔负压，腹水通过膈肌缺损进入胸腔。严重者可有双侧胸腔积液，少数患者单独合并左侧胸腔积液，胸部超声或X线可确诊。胸水合并自发性细菌感染，预后不佳，中位生存期为8~12个月，诊断性胸腔穿刺可明确胸水性质和病原，指导抗菌药物应用。应注意不伴有腹水单独胸水的失代偿期肝硬化。
（三）腹水的治疗
根据腹水量、是否有相关并发症及伴随疾病，确定患者是否需要住院治疗（图1）。1级腹水：多数患者无症状，肝脏储备功能多为Child-Pugh A级，对利尿药物治疗敏感，可门诊治疗，并督促患者定期随访。2级腹水：大多数患者有症状，需要住院治疗。3级腹水：有明显症状，常伴腹水相关并发症，表现为顽固性腹水或复发性腹水，必须住院治疗。
注：SAAG：血清-腹水白蛋白梯度；SBP：自发性细菌性腹膜炎；SFP：自发性真菌性腹膜炎
▲图1 肝硬化腹水治疗流程
1．肝硬化腹水治疗的原则
（1）治疗目标：腹水消除或基本控制，改善临床症状和生活质量，延长生存时间。
（2）一线治疗：①病因治疗；②合理限盐（摄入量4~6 g/d）及应用传统利尿药物（螺内酯和/或呋塞米）；③避免应用肾毒性药物。
（3）二线治疗：①合理应用缩血管活性等药物，如特利加压素、盐酸米多君及托伐普坦；②腹腔穿刺大量放腹水及人血白蛋白；③经颈静脉肝内门体静脉分流术（transjugular intrahepatic potorsystemic shunt，TIPS）。
（4）三线治疗：①肝移植；②姑息性治疗：腹水引流泵或肾脏替代治疗等。
2．利尿药物
利尿药物是治疗肝硬化腹水的主要方法，根据利尿药物的作用机制分为醛固酮拮抗剂（螺内酯）、抑制髓袢钠-钾泵（呋塞米）及选择性血管加压素V2受体拮抗剂（托伐普坦）。利尿药物及其剂量的选择需要考虑腹水量、伴随疾病或并发症，最常用方案是螺内酯联合呋塞米。
（1）传统利尿药物的应用：肝硬化腹水患者螺内酯、呋塞米的应用剂量及疗程均缺乏随机对照研究，应用的起始剂量仍以经验为主。
1级腹水或初发腹水可单独给予螺内酯，推荐起始剂量40 mg/d，1~2次/d口服，若疗效不佳时，3~5 d递增40 mg或联合呋塞米。螺内酯常规剂量上限为100 mg/d，可最大剂量400 mg/d。呋塞米推荐起始剂量20~40 mg/d，3~5 d递增20~40 mg，呋塞米常规剂量上限为80 mg/d，可最大剂量160 mg/d。
2/3级腹水或复发性腹水起始螺内酯联合呋塞米疗效明显优于螺内酯剂量递增或序贯联合呋塞米，且低钾血症发生率显著降低。初始剂量螺内酯40~80 mg/d，呋塞米40 mg/d，3~5 d可递增螺内酯与呋塞米的剂量，至达常规剂量上限。
（2）托伐普坦：对于1级腹水患者不推荐托伐普坦，对于2/3级腹水、复发性腹水患者，当传统利尿药物治疗应答差者，可应用托伐普坦。研究发现，托伐普坦联合传统利尿药物，可以减少呋塞米剂量，改善肾功能或避免大剂量呋塞米等所致的急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）和电解质紊乱；对顽固性或复发性腹水特别是伴低钠血症有较好的效果及安全性。托伐普坦起始剂量7.5~15 mg/d，建议小剂量开始，根据血钠浓度与尿量调整剂量；最大剂量60 mg/d，最低剂量3.75 mg/d，一般连续应用不超过30 d。
利尿药物的不良反应大多出现在治疗1周内，因此用药3 d内监测肾功能与电解质。随机检测尿钠/钾比值，可评估利尿药物的治疗应答，如果尿钠/钾比值> 1或尿钠排泄> 50 mEq/d，提示利尿药物治疗有应答反应。
3．收缩血管活性药物
内脏血管扩张是腹水形成及肝硬化高动力循环的关键因素，是缩血管活性药物治疗肝硬化腹水的理论基础。
（1）特利加压素：对于伴或不伴AKI的肝硬化腹水患者，特利加压素均有一定的疗效。大量腹腔放液后，特利加压素联合人血白蛋白可以有效预防大量放腹水后循环功能障碍（post-paracentesis induced circulatory dysfunction，PICD）、AKI与HRS。对顽固性或复发性腹水患者，特利加压素也有较好的效果及安全性。特利加压素间歇性持续静脉滴注给药，初始剂量为每12 h 1~2 mg，如果48~72 h尿量无明显增加或血肌酐（serum creatinine，Scr）下降不到30%，则增加至每6 h 2 mg，或联合应用去甲肾上腺素（0.5~3 mg/h）持续静脉滴注。如果患者腹水完全缓解可停药，一般应用5~7 d。
（2）盐酸米多君：可增加肝硬化顽固性腹水患者24 h尿量和钠排泄，对非氮质血症肝硬化腹水患者有较好的疗效。
血管活性药物治疗应答指标：①完全应答：72 h内Scr降低至基线值或以下或较用药前下降> 50%。②部分应答：72 h内AKI分期下降及Scr较用药前下降> 25%。③无应答：Scr升高或无明显下降。
4．营养支持治疗与限盐
肝硬化患者应重视营养不良的筛查与诊断，早期纠正营养不良，营养成份的摄入可参考相关指南。推荐少食多餐、睡前加餐以及支链氨基酸的补充。
（1）合理限盐：适当限盐有利于消退腹水，减少腹水复发。但长期限盐会导致患者食欲下降及低钠血症，加重营养不良。
（2）低钠血症：绝大多数肝硬化腹水患者不必要限水，但如果血钠< 125 mmol/L时应该适当地限制水摄入。如有重度低钠血症（血钠< 110 mmol/L）或出现低钠性脑病，可紧急适当静脉补充3%~5%高张氯化钠溶液50~100 ml，2~3 d，一般不超过5 d，以免腹水加重。托伐普坦治疗肝硬化腹水伴低钠血症，具有较好的疗效及安全性。在使用托伐普坦过程中，24 h血钠上升不超过12 mmol/L，以免循环负荷增加或导致神经系统脱髓鞘损害。
（3）人血白蛋白：人血白蛋白具有十分重要的生理功能。输注白蛋白使肝硬化腹水血浆中一氧化氮、肿瘤坏死因子-α、内毒素和白细胞介素-6水平降低。在失代偿期肝硬化患者中，白蛋白不仅仅维持胶体渗透压，还具有抗炎、药物运输及免疫调节等非胶体渗透压作用。在肝硬化腹水，特别是顽固性腹水、HRS-AKI、SBP患者的治疗中，短期或紧急补充人血白蛋白可提高利尿药物、抗菌药物的治疗效果，改善预后。
国外指南推荐，每放1 000 ml腹水，补充6~8 g白蛋白，可以防治大量放腹水后PICD，提高生存率。也有研究发现，肝硬化腹水患者每放1 000 ml腹水，对比补充4 g与8 g白蛋白，临床效果相似。ANSWER研究显示，肝硬化腹水患者长期使用白蛋白，前2周80 g/周，以后40 g/周，疗程1年，可显著延长患者的生存时间、减少住院频率，SBP及顽固性腹水风险显著下降，安全性好。
5．腹腔穿刺放液
腹腔穿刺大量放腹水（> 5 L/d）仍是顽固性腹水或复发性腹水的有效治疗方法，常见并发症是低血容量、AKI及大量放腹水后PICD。研究证实，大量放腹水同时补充人血白蛋白（1 000 ml腹水，4~8 g白蛋白）较单用利尿药物更有效，并发症更少。肝硬化顽固性腹水患者早期大量放腹水可显著降低30 d再住院率及90 d病死率。
对于终末期肝病患者合并顽固性腹水时，无肝移植或TIPS条件，留置腹腔引流管比反复穿刺大量放腹水相对节省费用，但SBP、蜂窝组织炎和腹水渗漏发生率更高。有关长期留置腹腔引流管放腹水的报道，大多数为癌症相关腹水。长期放置引流管姑息性治疗顽固性腹水主要适用人群为无TIPS或肝移植条件的居家患者；频繁放腹水2~3次/周、每次引流腹水2 000~5 000 ml者，否则不可留置腹腔引流管。
6．TIPS
TIPS是治疗肝硬化顽固性或复发性腹水的有效方法之一，适合肝静脉压力梯度超过20 mmHg的患者，可增加无肝移植生存率，为需要频繁腹腔穿刺放腹水或频繁住院患者（≥3次/月）或肝移植的过渡治疗。研究显示，TIPS可降低门静脉压力，缓解或消除腹水，改善尿钠排泄和肾脏功能。但伴有HRS-AKI的顽固性腹水患者TIPS的效果及安全性仍无证据。
7．血液净化治疗
床旁血液透析或持续静脉血液滤过的肾脏替代治疗可改善肝硬化顽固性腹水及HRS-AKI肾功能。无细胞腹水浓缩回输治疗无感染性顽固性腹水有一定疗效。也有报道腹腔α-引流泵治疗顽固性腹水，减少了反复穿刺，改善了患者的生活质量和营养状况。
8．肝移植
对于Child-Pugh C级或肝衰竭的肝硬化腹水患者，应优先考虑肝移植。肝移植前尽可能控制急慢性肾损伤及感染，在等待肝移植的患者中，对血管活性药物治疗有反应者，有可能延缓进行肝移植的时间。
9．特殊类型腹水的管理
（1）腹水伴食管胃静脉曲张出血：对于1~2级腹水伴食管胃静脉曲张出血患者，可采用相关指南的推荐意见。一般认为顽固性或复发性腹水患者，无论是一级还是二级预防静脉曲张出血，非选择性β受体阻滞剂（nonselective beta-blockers，NSBBs）似乎弊多利少。但临床观察发现对血压、脉搏正常的腹水患者，在一级或二级预防食管胃静脉曲张出血时，NSBBs对部分患者具有一定的疗效，临床可谨慎应用。优先TIPS是选择的方法之一。
（2）乳糜性腹水：与门静脉高压内脏淋巴回流障碍有关，有条件应做淋巴管造影检查，以排除淋巴管阻塞。传统利尿药物对乳糜性腹水作用有限。主要治疗方法为采用中链脂肪酸、高蛋白低脂肪饮食；降低门静脉压力药物，特立加压素、生长抑素等有一定效果；如药物治疗无效，可采用TIPS、大量放腹水等。
（3）胸水：肝硬化胸水治疗原则与腹水治疗相同，包括利尿药物、限盐、TIPS及抗感染。有明显呼吸困难的大量胸水患者，胸腔穿刺引流胸水可缓解症状。长期反复发作的大量胸水患者可考虑TIPS，胸水合并感染，应按病原学指导抗菌药物应用。
（4）血性腹水：血性腹水多发生在原发性肝癌患者，也可发生在SBP、结核性腹膜炎及少见腹膜静脉曲张出血患者，腹腔穿刺术发生血性腹水罕见。血性腹水伴生命体征不稳定的患者常需加强监护，可应用去甲肾上腺素、特利加压素及生长抑素等。
10．病因治疗与抗肝纤维化治疗
病因治疗可减轻肝纤维化，降低门静脉压力，阻止或逆转肝纤维化、肝硬化的进展。
对无法进行病因治疗的肝硬化患者，抗肝纤维化、防治肠道细菌移位、保护血管内皮细胞功能及纠正凝血功能异常等，也可改善肝硬化门静脉高压症相关并发症的进展。
目前尚无抗纤维化西药经过临床有效验证，中医中药发挥了较重要的作用。中医学认为肝纤维化基本病机是本虚标实，主要治疗原则有活血化瘀、扶正补虚和清热（解毒）利湿法等。可使用安络化纤丸、扶正化瘀胶囊和复方鳖甲软肝片等中成药进行抗纤维化治疗，逆转肝纤维化和肝硬化，对预防肝硬化失代偿及改善肝硬化结局起到辅助作用。
11．全程管理
腹水为肝硬化失代偿表现，常有明显诱因，对利尿剂反应较好。如为慢加急性肝衰竭所致的腹水，常伴AKI或感染，预后较差。出现HRS-AKI的肝硬化腹水患者，3个月病死率为50%~70%。
各期肝硬化患者均是肝癌的极高危人群，应每3个月复查生化、血常规、凝血功能、甲胎蛋白及其腹部超声等。每12~24个月胃镜检查以了解有无食管静脉曲张及其进展程度。对失代偿期肝硬化患者需制定长期、甚至是终生的临床管理方案。
推荐意见1:肝硬化临床可分为代偿期、失代偿期及再代偿期（B，1）；腹水（排除其他原因）为肝硬化失代偿的常见临床表现。
推荐意见2:对新出现的腹水和2、3级以上腹水患者，应行腹腔穿刺腹水常规检查，包括腹水细胞计数和分类、腹水总蛋白、白蛋白。腹腔穿刺同日检测血清白蛋白，SAAG≥11 g/L的腹水提示为门静脉高压性（B，1）。
推荐意见3:疑似腹腔感染时，须在使用抗菌药物前留取标本，使用血培养瓶在床旁行腹水细菌、厌氧菌和/或真菌培养。严格无菌操作，床旁取得腹水立即注入血培养瓶10~20 ml，并即刻送检（A，1）。
推荐意见4:顽固型腹水的诊断：①传统利尿药物（螺内酯160 mg/d、呋塞米80 mg/d）治疗> 1周或治疗性间断放腹水（4 000~5 000 ml/次）联合人血白蛋白（20~40 g·次-1·d-1）治疗2周，腹水无治疗应答反应；②出现难以控制的利尿药物相关并发症或不良反应；③排除恶性腹水及窦前性门静脉高压症引起的腹水（B，1）。
推荐意见5:复发型腹水：在限盐及应用利尿药物的情况下，1年内腹水复发≥3次。
推荐意见6:乳糜性腹水：外观呈乳白色，腹水的甘油三酯水平> 200 mg/dl （11.11 mmol/L），< 50 mg/dl可排除诊断。
推荐意见7:血性腹水：腹水外观血性或腹水红细胞计数> 10 000个/mm3。
推荐意见8:螺内酯起始剂量40~80 mg/d，3~5 d递增40 mg/d，常规剂量上限为100 mg/d，最大剂量400 mg/d；呋噻米起始剂量20~40 mg/d，3~5 d递增40 mg/d，常规剂量上限80 mg/d，最大剂量160 mg/d（B，1）。
推荐意见9:托伐普坦是治疗肝硬化腹水，特别是伴低钠血症的有效排水药物，根据血钠水平调整剂量，避免血钠升高过快。起始剂量7.5~15 mg/d，最低剂量3.75 mg/d，最大剂量60 mg/d（A，1）。
推荐意见10:特利加压素可用于肝硬化顽固型腹水的治疗，1~2 mg，12 h一次静脉缓慢推注（至少15 min）或持续静脉滴注，有应答者持续应用5~7 d；无应答者，可1~2 mg，6 h一次，或联合去甲肾上腺素0.5~3 mg/h。停药后病情反复，可再重复应用（B，1）。
推荐意见11:顽固型腹水患者需要进行限盐教育，钠摄入4~6 g/d（B，1）；血钠低于125 mmol/L，需限制水摄入量，否则不需严格限水（C，2）。
推荐意见12:顽固型腹水治疗方案：①利尿药物、人血白蛋白及血管活性药物；②大量放腹水（4 000~5 000 ml·次-1·d-1）联合人血白蛋白（1 000 ml腹水4 g）（B，1）；③对治疗效果不佳、门静脉高压起主要作用的顽固型腹水，有条件且无禁忌证时优先TIPS治疗（B，1）。
推荐意见13:对顽固型腹水患者可谨慎长期腹腔放置引流管放腹水（C，1）。肝硬化顽固型腹水患者应列入优先肝移植等待名单（B，2）。
推荐意见14:血压、脉搏正常的肝硬化腹水患者，特别是顽固型腹水伴AKI患者，在食管胃静脉曲张出血一级或二级预防时，可谨慎使用NSBBs（D，2）。
推荐意见15:乳糜性腹水可采用高蛋白、低脂肪饮食，特利加压素、生长抑素等；如无效可采用大量放腹水或TIPS（C，2）。
推荐意见16:血性腹水且生命体征不稳定患者需ICU监护，及时检查原因；可应用去甲肾上腺素、特利加压素及生长抑素等（C，2）。
推荐意见17:肝硬化胸水治疗原则同腹水；①顽固性胸水可试用利尿药物、人血白蛋白及血管活性药物；②有明显呼吸困难患者可放胸水联用人血白蛋白（B，1）；③对治疗效果不佳，有条件且无禁忌证时可早期行TIPS治疗等（B，1）。
推荐意见18:积极进行病因治疗，在病因治疗的基础上，可使用中药安络化纤丸、扶正化瘀胶囊和复方鳖甲软肝片等改善肝纤维化和肝硬化，达到肝硬化病情稳定或逆转失代偿期肝硬化为再代偿期（A，1）。
三、自发性腹膜炎
肝硬化患者细菌感染发生率比普通人群高约5倍，常见的感染类型为SBP。在自发性腹膜炎患者中，5%~10%为自发性真菌性腹膜炎（spontaneous fungal peritonitis，SFP）。SBP是指无明确腹腔内病变来源（如肠穿孔、肠脓肿）的情况下发生的腹膜炎，是病原微生物侵入腹腔，造成明显损害引起的感染性疾病，是肝硬化等终末期肝病患者常见并发症。有SBP病史的肝硬化患者12个月内的SBP复发率高达40%~70%。SBP可迅速发展为肝肾功能衰竭，致使病情进一步恶化，是肝硬化等终末期肝病患者死亡的主要原因。
（一）临床表现
肝硬化SBP患者多数起病隐匿，临床表现多种多样，容易漏诊。约1/3患者具有典型腹膜炎的症状与体征，可表现为发热、寒战、腹痛或腹泻，腹部压痛和/或反跳痛。未出现发热，也不能排除SBP的可能，需密切观察。大部分患者无典型的腹膜炎症状与体征，可表现为顽固性腹水、休克、新发或恶化的HE及AKI等。
SBP高危人群包括曾发生SBP，老年人（> 65岁），伴糖尿病，肝癌或其他肿瘤，使用免疫抑制剂，严重肝功能受损（Child-Pugh B/C级）及EVB者。对可疑细菌感染经抗菌治疗无效的发热，或原因不明的肝功能衰竭、脓毒血症长时间低血压（收缩压< 80 mmHg，且> 2 h）且对扩容复苏无反应的腹水患者，要警惕耐抗菌药物SBP或SFP。
（二）SBP的诊断
SBP临床表现缺乏特异性，应积极主动寻找SBP的证据。目前早期诊断基于以下几个方面：
1．有以下症状或体征之一
（1）急性腹膜炎：腹痛、腹部压痛或反跳痛，腹肌张力增大，呕吐、腹泻或肠梗阻；（2）全身炎症反应综合征的表现：发热或体温不升、寒战、心动过速、呼吸急促；（3）无明显诱因肝功能恶化；（4）肝性脑病；（5）休克；（6）顽固型腹水或对利尿药物突发无反应或肾功能衰竭；（7）急性胃肠道出血。
2．有以下实验检查异常之一
（1）腹水PMN计数≥0.25×109/L；（2）腹水细菌培养阳性；（3）PCT > 0.5 ng/ml，排除其他部位感染。腹水真菌培养阳性或血清葡聚糖明显升高患者，要警惕SFP。
SBP患者出现以下2条者认为是重症感染：①高热、寒颤，体温> 39.5℃；②感染性休克；③急性呼吸窘迫综合征；④不明原因AKI；⑤外周血白细胞计数> 10×109/L；⑥PCT > 2 ng/ml。
在开始抗菌药物治疗前，对疑似SBP的患者应进行腹水培养，约40%的SBP患者的血培养阳性。
（三）SBP临床特殊类型
1．腹水培养阴性的中性粒细胞增多性腹水（culture negative neutrocyticascites，CNNA）
其诊断标准为:①腹水细菌培养阴性；②腹水PMN计数≥0.25×109/L；③排除继发性腹膜炎；④30 d内未使用抗菌药物治疗。CNNA与培养阳性的SBP比较，在临床症状、体征、腹水分析、病死率及对抗菌药物治疗的反应性均无明显差异，因此认为CNNA和SBP是同一个疾病。
2．中性粒细胞不高的细菌性腹水（monomicrobial nonneutrocytic bacterascites，MNB）
或称细菌性腹水（bacterascite，BA）。其诊断标准为：①腹水细菌培养阳性;②腹水PMN计数< 0.25×109/L;③无明显腹腔内感染灶。
3．自发性真菌性腹膜炎
临床表现与SBP相似。荟萃分析发现，在自发性腹膜炎发作中，真菌占4.28%。抗菌药物治疗应答差的患者，需考虑耐药和真菌性腹膜炎。唑类或棘白菌素是有效、安全的抗真菌药物。
（四）SBP的抗感染治疗
不同病原菌SBP临床特征、早期病原学诊断及早期经验性的抗感染治疗仍是临床医师面临的巨大挑战，鉴别社区获得SBP与院内感染SBP对于指导经验性选择抗菌药物非常重要。肝硬化腹水患者住院48 h后，出现SBP的症状与体征或符合SBP实验室诊断条件，可诊断为是院内获得SBP。临床实践中，腹水PMN计数≥0.25×109/L的患者，应立即进行经验性抗感染治疗，根据药敏试验结果调整抗菌药物。一般来说，在抗菌药物治疗48 h后，腹水中的PMN数量减少> 25%或腹部症状体征明显改善，认为治疗有效。否则，应该及时调整抗菌药物。
1．经验性抗感染治疗
单一广谱抗菌药物也可使腹水细菌培养阴性率达86%。由于肝硬化SBP患者病死率高，12 h内腹腔穿刺腹水检查，可指导早期经验性合理使用抗菌药物，对于降低病死率有意义。
对于社区获得性SBP，其经验治疗主要针对革兰阴性肠杆菌。初始治疗获得满意临床疗效时不需要改变治疗方案。针对医院获得性SBP的经验性抗菌药物治疗，应参考当地微生物学调查结果，覆盖革兰阴性肠杆菌，阳性球菌或耐药细菌。治疗严重社区获得性感染和医院获得性感染的药物，不推荐用于治疗轻度社区获得的SBP。
可疑社区SBP，选用头孢噻肟或类似三代头孢类抗菌药物，可以覆盖95%的革兰阴性肠杆菌。院内获得性SBP，经验抗感染治疗应首选碳青霉烯类为基础的联合治疗。
2．三代头孢类抗菌药物联合人血白蛋白
抗菌治疗的效果取决于感染部位抗菌药物的浓度。低白蛋白血症增加了药物清除率，降低与抗菌药物的结合，因而感染部位抗菌药物浓度可能低于最低抑菌浓度（minimum inhibitory concentration，MIC），从而导致抗感染治疗无效。为了将游离药物水平维持在MIC以上，可通过提高白蛋白水平、药物连续或延长输注时间，提高肝硬化患者的30d生存率。
研究发现，SBP患者使用头孢噻肟6 h内加用人血白蛋白1.5 g/kg、第3天1.0 g/kg和单用头孢噻肟进行比较：病死率明显下降，可有效控制肝硬化并发症。白蛋白联合抗感染治疗可将肾衰竭的风险明显降低。此外，特利加压素联合人血白蛋白、三代头孢类抗菌药物可显著提高住院生存率。
3．耐药细菌的目标治疗
由于氟喹诺酮类抗菌药物的广泛使用、患者频繁住院以及广谱抗菌药物的使用，导致腹水感染菌株发生变化，革兰阳性菌和产超广谱β-内酰胺酶（extended-spectrum beta-lactamase，ESBL）大肠埃希菌等多重耐药菌株增加，严重影响抗感染治疗的效果和患者的预后。为减少细菌耐药性，应限制预防性应用抗菌药物。一旦获得感染证据，应缩短抗菌药物用药时间，根据药敏试验等，选择窄谱抗菌药物。
对于高度疑似耐药菌感染的SBP患者，可选择哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦或碳青酶烯类抗菌药物联合达托霉素、万古霉素或利奈唑胺经验性治疗策略。对抗菌药物治疗疗效欠佳的肝硬化腹水患者应监测真菌性腹膜炎。有学者尝试采用高通量测序等方法提高腹水病原微生物的检测敏感度、特异度，缩短检出时间。
4．肠道非吸收抗菌药物
利福昔明（rifaximin）可广谱、强效抑制肠道内细菌生长，具有杀菌/抑菌，免疫调节和抗炎活性，对肝硬化SBP及顽固性腹水的防治有较好的效果。
（五）SBP的预防
需对SBP的高危人群进行一级预防（无SBP病史的患者），二级预防（曾经发生过SBP的患者）。
1．预防SBP首次发生（一级预防）
原则上，既往没有SBP病史的患者，应谨慎使用抗菌药物。对于消化道出血患者，在出血期间，应积极使用抗菌药物。有学者建议，对SBP高风险患者，如Child-Pugh C级、伴糖尿病或恶性肿瘤、低腹水蛋白患者（腹水总蛋白< 1.5 g/L），可使用利福昔明等进行预防性用药。
2．预防复发（二级预防）
既往有过SBP病史的患者，SBP复发的风险较高。研究显示采用利福昔明，6个月内SBP复发率明显降低。
推荐意见19：肝硬化腹水患者如发热、腹部疼痛或压痛等或感染相关实验室检查异常，可作为早期经验性抗感染治疗指征（B，1）。
推荐意见20：无近期应用β-内酰胺抗菌药物的社区获得轻、中度SBP患者，首选三代头孢类抗菌药物单药经验性治疗（A，1）。未使用过氟喹诺酮类药物患者，可单用氟喹诺酮类药物（B，2）。
推荐意见21：在医院环境和/或近期应用β-内酰胺类抗菌药物的SBP患者，应根据药敏试验或选择以碳青酶烯类为基础的经验性抗感染治疗（A，1）。
推荐意见22：腹水PMN计数< 250/mm3，伴感染的症状或腹部疼痛、触痛应接受经验性抗感染治疗（B，1）。
推荐意见23：重症SBP可联合使用抗菌药物、人血白蛋白和血管活性药物治疗（B，1）。
推荐意见24：肝硬化腹水患者可使用利福昔明进行SBP二级预防（B，1）。
推荐意见25：抗菌药物治疗应答差的患者，需考虑耐药菌和/或真菌性腹膜炎，真菌性腹膜炎可选择唑类或棘白菌素类等抗真菌药物（B，1）。
四、急性肾损伤与肝肾综合征
（一）定义
肝硬化患者肾功能损伤包括AKI、HRS-AKI、肝肾综合征-非急性肾损伤（hepatorenal syndrome-non acute kidney injury，HRS-NAKI）、慢性肾病（chronic kidney diseases，CKD）和急性肾病（acute kidney diseases，AKD）。最新的肝硬化肾损伤分类去除了传统1型、2型HRS。HRS是严重肝病患者病程后期出现的功能性肾衰竭，肾脏无明显器质性病变，是以肾功能损伤、血流动力学改变和内源性血管活性物质明显异常为特征的一种综合征。
（二）发病机制
肝硬化HRS的发病机制仍不完全清楚，目前主要认为是由于严重的肝功能障碍导致的血流动力学改变，肾血流减少，肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）降低，导致少尿和氮质血症。
任何加重血流动力学异常的诱因，如消化道出血、过度利尿、SBP、大量抽取腹水等，即"第二次打击"，可促进HRS-AKI的发生。
（三）诊断
AKI是失代偿期肝硬化患者严重的并发症之一。住院肝硬化患者AKI发生率可高达20%~80%，且更易进展为肾衰竭，病死率高。国际腹水俱乐部（ICA）修订的AKI诊断标准为：入院48 h内Scr较基线升高≥26.5 μmol/L（0.3 mg/dl），或7 d内Scr升高较已有或推断的基线值≥50%（3个月内任何一次Scr值均可作为基线）。
1期：Scr升高绝对值≥26.5 μmol/L（0.3 mg/dl），或Scr升高至基线值的1.5~2.0倍；2期：Scr升高至基线值的2.0~3.0倍；3期：Scr升高>基线值3.0倍，或Scr≥ 353.6 μmol/L基础上急剧升高≥26.5 μmol/L（0.3 mg/dl），或开始肾脏替代治疗。
HRS-AKI的诊断标准：（1）有肝硬化、腹水；（2）符合ICA对AKI的诊断标准；（3）停用利尿药物并按体质量1 g/kg补充白蛋白扩充血容量治疗48 h无应答；（4）无休克；（5）目前或近期没有使用肾毒性药物；（6）没有肾脏结构性损伤迹象:①无蛋白尿（< 500 mg/d）;②无微量血尿（每高倍视野< 50个红细胞）;③肾脏超声检查正常。
尿量在肝硬化合并腹水的HRS的诊断意义存在争议，肝硬化腹水患者常合并尿少及严重钠潴留却维持相对正常的GFR，有些患者可能由于使用利尿药物而造成尿量增加。
HRS一直被认为是"终末期肝病功能性肾功能衰竭"。随着临床研究深入，肾脏无器质性损伤未得到肾脏活检证实。无显著蛋白尿和/或血尿，也不能排除肾脏病变，特别是肾小管和肾间质病变。尿α1/β2-微球蛋白、尿钠/钾比值等，可早期鉴别有无器质性肾损伤。传统1型HRS相当于HRS-AKI，2型HRS相当于HRS-NAKI。
HRS-NAKI（包括AKD和CKD）是指除了HRS-AKI以外，肝硬化伴或不伴腹水；估算肾小球滤过率（eGFR） < 60 ml·min-1·（1.73 m2）-1，没有其他器质性病变；或3个月内Scr的最后值作为基线值，Scr < 50%的增加；可有胆汁性肾病，消化道出血、过度使用利尿药物或大量放腹水等；急性肾小管损伤、坏死及急性间质性肾炎。与HRS-AKI相比，HRS-NAKI患者的器官功能衰竭评分更高，白蛋白和血管活性药物的疗效不如HRS-AKI。
肝硬化CKD定义为无论肾脏有无器质性损伤（蛋白尿/血尿/超声提示肾脏异常），eGFR < 60 ml·min-1·（1.73 m2）-1持续3个月即可诊断。慢性肝病合并CKD的发生率高于正常人群，且同时合并营养不良、感染等并发症的概率增加。严重或反复发作的AKI患者，CKD的风险更高。非酒精性脂肪肝、慢性乙型、丙型肝炎或其他肾小球肾炎或间质性肾病患者更易发生AKI或CKD。
当患者存在EVB、电解质紊乱、SBP、大量放腹水、大量利尿、SCr轻微升高及严重呕吐、腹泻等情况，且肾功能快速减退，要考虑HRS：①了解患者近期用药情况，将利尿药物减量或停用，停用具有潜在肾毒性药物、血管扩张药或非甾体类抗炎药；②对可疑低血容量患者进行扩容治疗（根据病情可采用人血白蛋白、血制品或晶体液）；③如确诊或高度怀疑合并细菌感染，应进行细菌鉴定并给予早期抗感染治疗；④经上述措施无效，且SCr继续升高>基线水平50%，> 1.5 mg/dl（133 μmol/L）可诊断HRS。
（四）治疗
1．常规治疗
尽早给予高热量易消化饮食，密切监测血压、尿量、肝肾功能。保持液体平衡，防止液体超负荷和稀释性低钠血症发生。积极控制感染。
2．药物治疗
通过应用血管收缩药物，收缩明显扩张的内脏血管床和升高动脉压，改善循环功能，增加肾血流量和GFR。主要有特利加压素、去甲肾上腺素、米多君和生长抑素类似物等。
（1）特利加压素联合人血白蛋白：特利加压素联合白蛋白在逆转HRS-AKI和HRS-NAKI、改善肾功能方面，优于安慰剂、单用白蛋白、奥曲肽或米多君+奥曲肽+白蛋白。特利加压素（每4~6 h 1 mg）联合白蛋白（20~40 g/d）治疗3 d，Scr下降< 25%，可逐步增加至每4 h 2 mg。若有效（Scr下降至< 133 μmol/L，且动脉压、尿量和血钠浓度增加），疗程7~14 d；应答者停药后一般复发较少见，若复发，可再使用特利加压素。若无效，可试用生长抑素类似物或去甲肾上腺素（0.5~3.0 mg/h）联合白蛋白（10~20 g/L）。
基线血胆红素<10 mg/dl和治疗3 d后平均动脉压上升≥5 mmHg是两个独立的缩血管药物治疗应答预测因素。
（2）生长抑素类似物、米多君联合人血白蛋白：生长抑素类似物联合米多君及人血白蛋白治疗HRS-AKI可作为特利加压素的替代方法。生长抑素类似物每8 h 100 μg，米多君口服起始剂量每8 h 2.5~7.5 mg，如肾功能无改善，剂量分别增加至每8 h 200 μg和12.5 mg。
（3）去甲肾上腺素联合人血白蛋白：去甲肾上腺素0.5~3 mg/h，人血白蛋白10~20 g/d，疗程7~14 d，对HRS有类似于特利加压素的效果。
（4）托伐普坦：传统利尿药物并不能增加HRS患者的尿量，且呋塞米有可能加重AKI。托伐普坦选择性结合非肽类血管加压素受体，抑制抗利尿激素作用而不刺激交感神经或醛固酮系统，明显增加尿量，纠正低钠血症，不影响肾脏功能，不增加HE、EVB及HRS的发生。
（5）扩血管药物：外周血管扩张是肝硬化HRS的主要发病机制，目前对HRS已不再推荐使用扩血管药物。
3．TIPS
TIPS可改善HRS-AKI和HRS-NAKI患者的肾功能，能有效控制腹水，减轻门静脉压力，对HRS-NAKI患者疗效较好。出现HRS-AKI的肝硬化腹水患者一般病情较重，多有TIPS治疗禁忌证。
4．血液净化治疗（人工肝、肾脏替代治疗）
可改善部分HRS-AKI患者肾功能。主要用于HRS并发严重高钾血症、代谢性酸中毒、容量超负荷，约40%患者的肾功能可得到明显改善。
5．肝移植
肝移植是HRS-AKI和HRS-NAKI的优先治疗方法。
（五）HRS的预防
细菌感染、过度使用利尿剂、大量放腹水、上消化道出血、胆汁淤积性黄疸等二次打击都可以诱发HRS。
1．预防感染
约30%肝硬化腹水伴SBP可以进展为HRS，预防性使用抗菌药物联合人血白蛋白可将HRS的发生率降为10%。2021年AASLD、2018年欧洲肝病学会（EASL）指南均推荐SBP输注人血白蛋白联合抗菌药物，减少HRS的发生。
2．慎用大剂量传统利尿药物和大量放腹水
对血钠降低的肝硬化腹水患者在慎用利尿药物的同时，不限钠饮食；而对血钠基本正常者可先适当限钠饮食，避免因低钠血症引起的肾功能损害。
3．慎用NSBBs
NSBBs可降低门静脉压力，减少肝硬化患者静脉曲张破裂出血的风险。然而，肝硬化腹水患者合并SBP、动脉收缩压< 90 mmHg、血钠< 130 mmol/L或肾功能障碍时，NSBBs的使用可增加血流动力学紊乱。因此，对于正在使用NSBBs预防食管静脉曲张破裂出血的患者出现HRS时，应暂时停用NSBBs，待循环功能和肾功能改善后恢复正常应用。
推荐意见26：当血肌酐48 h内增加≥0.3 mg/dl，或从基线值增加≥50%，应诊断AKI（A，1）。无论肾脏有无器质性损伤（蛋白尿/血尿/超声提示肾脏异常），eGFR < 60 ml·min-1·（1.73 m2）-1持续3个月以上，可诊断CKD（B，2）。
推荐意见27：HRS-AKI的诊断：（1）肝硬化合并腹水；（2）无休克；（3）符合AKI的诊断标准；（4）停利尿药物补充白蛋白扩充血容量48 h无应答；（5）近期无肾毒性药物使用史；（6）无肾实质性损伤（A，1）。
推荐意见28：HRS-NAKI（包括AKD和CKD），除外HRS-AKI，肝硬化伴或不伴腹水；eGFR < 60 ml·min-1·（1.73 m2）-1，没有其他器质性病变；Scr升高<基线值50%。
推荐意见29：HRS可应用特利加压素联合人血白蛋白（20~40 g/d），起始剂量1~2 mg，每12 h一次;可逐步增加至最大剂量每4~6 h 2 mg，3 d。有效，可继续应用7~14 d。无效停用特利加压素或联合应用去甲肾上腺素（0.5~3.0 mg/h）。复发者可重复应用（A，1）。
推荐意见30：血管收缩药物治疗无效且满足血液净化治疗标准的HRS，可选择相关血液净化治疗（B，1）。
推荐意见31：对血管收缩药物治疗无应答且伴大量腹水的HRS-NAKI可行TIPS治疗。HRS-AKI应纳入肝移植计划（B，1）。
五、待解决的问题
（一）敏感性和特异性高的腹水病原微生物快速检测方法的研究;肝硬化腹水患者AKI早期诊断生物标志物的研究。
（二）大量放腹水与人血白蛋白不同剂量或疗程的有效性、安全性研究。
（三）肝硬化腹水SBP一级预防、真菌性腹膜炎早期诊治的临床研究。
（四）螺内酯、呋塞米与托伐普坦的优化配伍新方案研究。
（五）益生菌、血管活性药物、干细胞等非肝硬化病因治疗方案及效果研究。
（六）利用互联网医院等信息化技术对肝硬化腹水患者进行长期随访、专业护理及健康指导的研究。
执笔：
徐小元（北京大学第一医院消化科）
丁惠国（首都医科大学附属北京佑安医院肝病消化中心）
贾继东（首都医科大学附属北京友谊医院肝病中心）
魏 来（清华大学附属长庚医院肝胆胰中心）
段钟平（首都医科大学附属北京佑安医院肝病中心）
唐承薇（四川大学华西医院消化科）
令狐恩强（解放军总医院第一医学中心消化科医学部）
南月敏（河北医科大学第三医院中西医结合肝病科）
韩 莹（首都医科大学附属北京佑安医院肝病消化中心）
徐京杭（北京大学第一医院感染疾病科）
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陈 煜（首都医科大学附属北京佑安医院肝病中心四科）
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戴 芸（北京大学第一医院消化科）
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韩 英（第四军医大学西京医院消化科）
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胡中杰（首都医科大学附属北京佑安医院肝病中心一科）
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曾 湛（北京大学第一医院感染疾病科）
本文编辑：金生
