“串换药品”作为医保基金违法违规的主要问题之一，可以说是历年飞检和日常检查中必查的内容。

每年的4月是医保基金监管集中宣传月。2024年4月16日，国家医疗保障局官网发布了《国家医保局 最高人民法院 最高人民检察院 公安部 财政部 国家卫生健康委关于开展医保基金违法违规问题专项政治工作的通知》（医保发[2024]8号），该《通知》下发了《2024年医保基金违法违规问题专项整治工作方案》。紧接着从4月17号开始，国家医保局微信公众号每天都在推送关于医保基金监管集中宣传的海报。信号很明显，我们可以看出国家层面严厉整治医保基金欺诈骗保的强大决心和信心。

01究竟什么是“串换药品”？

简单来讲串换药品就是将医保基金不予支付的药品或其他商品串换成医保目录内药品。

02药店“串换药品”行为有哪些？

国家医保局基金监管司有关负责人表示，从医保基金监管实践看，一些定点零售药店违法违规使用医保基金主要存在以下几种情形：

第一类是虚假开药。在未真实采购、销售药品的情况下，虚构、伪造药品处方或销售记录并空刷医保码（社保卡），骗取医保基金。

第二类是串换药品。一是将非药品串换为医保药品，使用医保基金为保健品、食品、化妆品等“买单”。二是将非医保药品串换为医保药品。三是将低价药串换为高价药。

第三类是超量开药。一是通过买赠、免减等方式，向参保人推销本人不需要或明显超出本人用量需求的药品。二是为代配药人员（如医药公司销售人员等）超量多开贵重药品并进行医保结算，为其低价转卖、推销药品提供便利。三是诱导参保人年底使用职工医保门诊统筹基金进行集中购药、冲顶消费。

第四类是为其他药店代为进行医保结算。向非医保定点零售药店或已经被暂停医保结算的定点零售药店出借医保结算系统，代为进行医保结算。

第五类是管理问题。如无处方销售处方药、先售药后开处方、药品购销存记录不匹配等。

为此，医保部门将加大飞行检查力度，提升专项整治效果，针对性开发数据筛查模型，通过关联分析、数据挖掘等方式，更高效精准地锁定问题。

此外，国家医保局还将联合最高人民法院、最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫生健康委等部门，统筹监管资源、发挥监管合力，对虚假购药、倒卖医保药品等欺诈骗保犯罪行为进行严厉打击。

03公安部：药店串换医保药，最高判无期徒刑

国家公安部、最高人民法院、最高人民检察院联合发文，如果药店串换药品“骗保”，涉及金额特别巨大（或其他特别严重情节）的，相关人员最高判无期徒刑。

该文件强调，定点医药机构（医疗机构、药品经营单位）以非法占有为目的，实施下列行为之一，骗取医疗保障基金支出的，对组织、策划、实施人员，依照刑法第二百六十六条的规定，以诈骗罪定罪处罚；同时构成其他犯罪的，依照处罚较重的规定定罪处罚：

1.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；

2.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息、检测报告等有关资料；

3.虚构医药服务项目、虚开医疗服务费用；

4.分解住院、挂床住院；

5.重复收费、超标准收费、分解项目收费；

6.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

7.将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

8.其他骗取医疗保障基金支出的行为。

定点医药机构通过实施前款规定行为骗取的医疗保障基金应当予以追缴。

根据《中华人民共和国刑法》第二百六十六条规定，【诈骗罪】诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。本法另有规定的，依照规定。

文件还提到，以骗取医疗保障基金为目的，购买他人医疗保障凭证（社会保障卡等）并使用，同时构成买卖身份证件罪、使用虚假身份证件罪、诈骗罪的，以处罚较重的规定定罪处罚。

盗窃他人医疗保障凭证（社会保障卡等），并盗刷个人医保账户资金，依照刑法第二百六十四条的规定，以盗窃罪定罪处罚。

根据《中华人民共和国刑法》第二百六十四条规定，【盗窃罪】盗窃公私财物，数额较大的，或者多次盗窃、入户盗窃、携带凶器盗窃、扒窃的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。

从国家医疗保障局官网近几年曝光的典型案例中汇总了30例36家药店违规案例，单体23家，连锁13家。这些被曝光的医保违规案例都很典型，很具有代表性。每一家药店都涉及2个或者2个以上的问题，其中涉及串换药品案例13家，占比为36.11%，超过三分之一。从违规问题占比来看，串换药品显然是最高的。作为两定医药机构，需要引起特别注意，切不可忽视此问题。（见下表）

希望全国各级各类定点零售药店正确认识维护医保基金安全的重要意义，准确把握当前医保基金监管全面从严的整体态势，切实领会医保制度对药品零售行业长远可持续发展的促进作用，在药品经营、管理、销售等环节中，主动加强管理、主动规范行为、拒绝欺诈骗保，与医保部门共同守护医保基金安全，共同为人民群众提供更便捷、更安全、更专业的药品和医疗保障服务。

资讯信息来源：国家医保局、中国药店、中国青年报、观察者网