本期导读
李玉芳：关注中老年乙肝肝硬化患者肾损伤
专家简介
/李玉芳 教授/
●教授、硕士研究生导师
●宁夏医科大学总医院主任医师
●宁夏医科大学临床医学院传染病学系主任
●中华医学会肝病学会委员
●中华医学会感染病学会肝衰竭及人工肝学组委员
●中华预防医学会感染分会委员
●中国中西医结合学会危急重症学会委员
●中国中西医结合学会肝病专业委员会委员
●亚太肝病诊疗技术联盟（APALD）宁夏联盟理事长
●全国疑难及重症肝病攻关协作组委员
●宁夏肝病学会主任委员
●宁夏感染病学会副主任委员
●宁夏中西医结合学会理事
●《GUT中文版肝病专刊》、《中华肝脏病杂志》、《临床肝胆病杂志》、《实用肝脏病杂志》、《中西医结合肝病杂志》等杂志编委
问：当前乙肝的主要人群是哪些？患病情况如何？
乙型肝炎病毒（HBV）感染呈世界流行，据WHO报道，2019年全球一般人群HBsAg流行率为3.8%，2.96亿慢性感染者。2019年流行病学调查估计，我国一般人群HBsAg流行率为5％～6％，慢性HBV感染者约7000万例，其中慢性乙型病毒性肝炎患者约2000万～3000例。因此，目前我国HBV流行率仍较高，HBV感染不仅对我国以及全世界都造成了极大的经济和卫生医疗负担。
由于2002年我国将乙肝疫苗列入国家计划免疫，开始实行新生儿HepB接种免疫政策，乙肝感染率较前明显下降。一项2006年全国乙肝血清学流行病学调查显示：1~59岁人群 HBsAg 流行率为 7.18％，5岁以下儿童人群 HBsAg 流行率为 0.96％，已降低至＜1%，但15～59岁人群的 HBsAg 携带率为 8.57％，调查显示1559岁人群接受HepB接种程度普遍较低（HepB 接种率＜10％），是HBV感染易感人群。2014年对全国1~29 岁人群乙型肝炎血清流行病学调查结果显示，1~4岁、5~14岁和15~29岁人群HBsAg流行率分别为0.32%、0.94%和4.38%。我国2006—2014年HBV感染发病率变化趋势也显示：29岁以下年龄段人群中HBV 感染率显著下降，55岁以上年龄段人群中HBV 感染率则表现为显著增加趋势。
我们都知道中国目前面临着人口老龄化的问题，在我国中老年人成为乙肝感染的主要人群，通过对我院肝病门诊调查也证实这一现象，而在中老年人群中，乙肝肝硬化的发病占比较高。
问：这类患者需要怎样对症治疗？治疗过程中需要注意什么？
根据2022年最新版的慢性乙肝防治指南，对于肝硬化失代偿的乙肝患者，只要表面抗原阳性，就需要进行抗乙肝病毒治疗；而对于代偿期的患者，只要HBV DNA阳性，也需要进行抗乙肝病毒治疗。因此，抗病毒治疗是必不可少的。然而，一些抗病毒药物对肾脏会造成损害。因此，在治疗乙肝肝硬化的同时，我们也需要保护患者的肾脏，因此正确选择药物非常重要。
有研究报道：随年龄增长，eGFR下降。40岁以后，年龄每增长10岁，eGFR下降近10 ml/min；80岁时，eGFR平均值几乎是青年成人的一半。中老年人随着全身脏器衰老，伴发疾病较多，常发生高血压、糖尿病、代谢综合征，这些均为慢性肾脏病的相关危险因素，伴发疾病使用相应治疗药物也会导致作为药物排泄器官的肾脏功能受损。我们的研究表明，乙肝肝硬化患者与慢乙肝患者相比，肾衰的发生率较高；中老年人与青年人相比，肾损害的发生率也较高，这些都是肾损害的危险因素。
另外，患有乙肝肝硬化的患者肾功能损害不仅与年龄相关，还与乙肝感染有关。乙肝不仅会影响肝细胞损害，而且也会影响肾脏功能。例如，乙肝相关性肾炎、肝硬化引起的肝肾综合征以及肝硬化引起的肾小管酸中毒等都是肝病和肾病密切相关的疾病。中医中也有肝肾同源的说法，指的是肝脏和肾脏的密切关系，而且久病会伤及肾脏。在疾病进展到一定程度、中晚期时，许多疾病都会对肾脏功能造成损害，因此在乙肝肝硬化治疗过程中需要注意观察患者的肾脏损害情况。
问：在选择药物治疗方面，是否会对肾脏造成损害？
对于中老年乙肝肝硬化患者在选择抗乙肝病毒药物治疗时，我们应选择对肾脏损害较小的药物。目前指南推荐了三种强效低耐药的抗乙肝病毒药物，分别是恩替卡韦、富马酸二吡福酯替诺福韦和富马酸丙酚替诺福韦。其中，大量研究报道富马酸二吡福酯替诺福韦对肾脏确实会造成损害。
然而，由于乙肝需要长期用药，其他药物是否会对肾脏造成损害呢？
我们比较了使用恩替卡韦超过10年的患者与小于10年的患者的肾功能，发现两者之间存在显著性差异。这说明尽管恩替卡韦对肾脏损害较小，但长期使用仍会导致肾功能损害的情况。
另外，对于恩替卡韦，我们还面临着一个问题，即拉米夫定和恩替卡韦具有相同耐药位点，如果之前使用过拉米夫定并产生耐药性，再使用恩替卡韦，耐药率将明显升高。因此，存在耐药风险极高的情况下，首选恩替卡韦抗病毒治疗不是一个最佳选择。对于使用恩替卡韦超过10年的患者，我们建议应考虑更换肾损害较小药物以降低长期治疗造成肾损害的风险。
总之，在治疗中老年乙肝肝硬化患者时，我们必须将病人作为一个整体来考虑，而不能单纯地关注HBV DNA的治疗效果。在治疗肝病时，我们必须避免药物对其他器官造成损害，以提高患者的整体健康和生活质量。
