9月4日，深圳市大鹏新区政府在线公布《深圳市大鹏新区葵涌街道葵新北路149号“6·21”物体打击事故调查报告》。

据报告显示：2024年6月21日15时52分许，深圳市大鹏新区葵涌街道葵新北路149号鑫晟荣再生资源回收部院内，深圳市莞深物流有限公司一辆重型平板挂车在进行废品装卸过程中，发生一起物体打击事故，造成1人受伤，经送坪山区人民医院抢救无效死亡。

调查组认定，大鹏新区葵涌街道葵新北路149号“6·21”一般物体打击事故是一起因工人违章作业，施工现场安全管理不到位而导致的一般生产安全责任事故。

该事故调查报告主要内容如下——

深圳市大鹏新区葵涌街道葵新北路149号“6·21”物体打击事故调查报告

一、事故基本情况

（一）事故发生单位、相关单位及项目相关概况

1.事故发生单位概况

深圳市大鹏新区鑫晟荣再生资源回收部（以下简称鑫晟荣回收部），法定代表人：唐某英（实际经营者葛某鑫的母亲）。

2.事故相关单位概况

深圳市莞深物流有限公司，法定代表人：张某军，统一社会信用代码：9144****MA5DEB9U7J，主体类型：有限责任公司，成立日期：2016年06月12日，注册地址：深圳市盐田区盐田街道明珠社区盐田路89号金水湾御园P03。

3.购销单位基本情况

广东理文造纸有限公司，成立于2004年08月31日，统一社会信用代码：9144****752885796A，单位类型：有限责任公司（港澳台与境内合资），法定代表人：李某斌，单位地址：广东省东莞市洪梅镇望沙路洪梅段92号。。

4.涉事业务概况

2024年6月20日，鑫晟荣回收部葛某鑫通过广东理文造纸有限公司采购员陈某武与莞深物流公司张某战取得联系，并达成托运纸皮的业务合作。本次合作是鑫晟荣回收部与莞深物流公司的第二次合作，双方未签订货物运输等相关合同与安全管理协议。托运货物为一板车纸皮包，约110个，由莞深物流公司将纸皮包从鑫晟荣回收部运送至广东理文造纸有限公司。约定运费为人民币1300元，运输完成后由鑫晟荣回收部支付给莞深物流公司。

（二）事故发生单位及相关单位安全管理情况

1.事故发生单位安全管理情况

（1）相关人员情况

葛某鑫，系鑫晟荣回收部的实际经营者，负责鑫晟荣回收部全面管理。事故发生时，由其操作抱夹车将纸皮包搬上板车。

（3）安全管理存在的问题

①未建立健全全员安全生产责任体系，未健全并实施本单位安全生产规章制度和操作规程，未建立落实安全风险分级管控和生产安全事故隐患排查治理制度，企业主要负责人安全管理缺位。

②未对涉事装卸货作业进行风险辨识，未辨识出作业过程中可能存在的风险隐患，并按照安全风险分级采取相应的管控措施。

③未根据危害风险制定装卸货物安全管理制度、外来车辆安全管理制度、机械设备（抱夹车）日常维护保养管理制度，未制定抱夹车作业安全操作规程。

④未按规定对从业人员进行安全生产教育和培训，没有对抱夹车操作人员及装卸货安全注意事项做针对性的培训，未确保员工熟悉安全生产操作规程和施工现场安全要求。

⑤未与货物运输承包单位签订安全管理协议，未对装卸货作业采取安全防范措施，未在作业区域指定安全管理人员进行现场监护。

2.相关单位安全管理情况

（1）相关人员情况

①张某战，系莞深物流公司总经理，负责公司全面管理。事故发生时，其本人不在作业现场。

②乔某（死者），系莞深物流公司员工，岗位是驾驶员，负责驾驶重型平板挂车。事故发生时，本人在使用绑带固定纸皮包。

（3）安全管理存在的问题

对从业人员的日常管理和安全教育培训还存在不足，未能确保从业人员（乔某）具备必要的安全生产知识，掌握本岗位的安全操作技能以及作业现场安全要求。

（三）事故发生经过

6月21日10时30分许，莞深物流公司驾驶员乔某（死者）驾驶重型半挂牵引平板挂车（牵引车车牌号码：粤BFG691、挂车车牌号码：粤BDT33挂）到大鹏新区葵涌街道葵丰社区葵新北路149号鑫晟荣回收部，将车辆停靠在回收部院内。13时许起，鑫晟荣回收部葛某鑫驾驶抱夹车搬运纸皮包到平板挂车上，按照每排3×3捆纸皮进行装车，每排装好后，乔某（死者）使用绑带固定货物，截至15时30分，已装车固定绑扎好6排，并已将3捆纸搬到平板挂车上中间位置；15时44分，葛某鑫驾驶抱夹车搬运3捆纸皮包装车到平板挂车的左侧位置（车辆前进方向的左侧，下同），开始不断调整该3捆纸皮包摆放位置。15时50分许，葛某鑫驾驶抱夹车一次搬运3个纸皮包到车辆的右侧，15时50分48秒前后，葛某鑫驾驶抱夹车夹着3个纸皮包推了下中间部位的3捆纸皮包，左侧的3捆纸皮包有明显的晃动，15时51分08秒推了第二次，15时51分15秒推了第三次，15时51分22秒抱夹车松开纸皮包；15时51分39秒，乔某（死者）在挟臂下方抛甩绑带到平板挂车左侧欲开始货物固定作业；15时52分01秒，乔某（死者）走到车辆左侧准备捆绑固定第7排纸皮包，与此同时，葛某鑫还在调整第7排右侧3捆纸皮包的摆放位置，使用抱夹车的夹臂推顶纸皮包，想对平板挂车上的3层纸皮包整理整齐；15时52分05秒，乔某（死者）从平板挂车右侧走向左侧调整绑带位置；15时52分10秒，乔某（死者）无视纸皮包已超出平板挂车边缘的情况在纸皮包前低头整理绑带。此时，葛某鑫驾驶抱夹车再次推顶平板挂车右侧纸皮包，致使左侧边缘三层纸皮包重心不稳，于15时52分14秒向左侧倒下砸到乔某（死者）（图1）。15时52分55秒，葛某鑫看到纸皮包掉到地上，跑过来后发现乔某（死者）面朝上躺在地上，嘴角有轻微出血，且被一个纸皮包压着右腿一小部分。

图1事发时现场监控视频截图

（四）事故现场相关情况

1.作业人员情况

（1）乔某（死者），45岁，有签订劳动合同和购买社保，有接受简单的安全培训，有接受过深圳市莞深物流有限公司三级安全教育及安全操作规程培训、考核。

（2）抱夹车驾驶员：葛某鑫，41岁。对抱夹车设备使用不熟悉，未做过或参与过三级安全教育及安全操作规程培训、考核等。

2.使用车辆情况

（1）重型半挂牵引平板挂车（牵引车车牌号码：粤BFG691、挂车车牌号码：粤BDT33挂）。牵引车尺寸：长400cm、宽250cm、高330cm，挂车尺寸：长1300cm、宽250cm、高330cm、挂车平板离地145cm。用途：装运废纸皮包。

（2）抱夹车（图2）（车牌号码：无）。用途：装卸废纸皮包。原车为内燃平衡重式叉车，型号：龙工CPC，额定起重量：3000kg，原车主将货叉结构更换成抱夹结构。经特种设备监管部门确认，该起重车辆无货叉重要结构件，与《特种设备目录》和有关技术规范中叉车的定义和要求不符，不纳入特种设备监管。葛某鑫称其于2022年购买该车后，原聘请了有特种设备作业人员证的人员驾驶，由于今年来生意不好，没有续签，由葛某鑫来操作，事发前正在申办特种设备作业人员证。

图2抱夹车实物图

3.装载物品情况

装载物：废纸皮包。装上平板挂车的废纸皮包尺寸约：长110cm，宽70cm，高100cm，重量：355.5kg/包。其场内还堆垛有部分未来得及装车的纸皮包（图3）。

图3废纸皮包实物图

4.平板挂车装载情况

装车过程中，平板挂车装载废纸皮包由车箱前端向后进行；

废纸皮包放置在平板挂车箱上，每排放置9个（底层3个，每个堆叠3层）；现场装载的废纸皮包两侧超出。超过平板挂车箱两边边缘约50cm-60cm，平板挂车箱至废纸皮包顶端约1.9米。

图4涉事平板挂车装载情况

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成1人死亡，直接经济损失人民币159.8738万元。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故现场应急处置情况

事故发生后，葛某鑫立即叫回收站内工人过来帮忙抬开纸皮包救人，并拨打120。16时06分许，120救护车到场运送伤员，16时28分许，乔某（死者）被送到坪山人民医院进入ICU抢救。经医生会诊后，初步诊断乔某（死者）肝破裂内脏出血严重，胯骨骨折，无意识。6月22日凌晨5时58分，医院宣布乔某抢救无效死亡。

（二）政府及相关部门应急处置情况

接报事故后，新区应急管理局、科技和工业信息化局、商务局、市公安局大鹏分局、葵涌办事处等相关职能部门有关人员立即赶赴事故现场核查、开展应急处置，并按时将该起事故上报。

（三）事故善后情况

责任方已与死者家属签订调解协议书，对相关赔偿事宜达成一致意见，死者家属情绪平稳。

（四）事故应急处置评估

该起事故应急处置中，信息报送及时、应急响应迅速，响应程序正确，未出现政府相关部门（单位）和工作人员失职、渎职情况。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

通过对事故现场进行勘察、对人员进行询问、查阅资料，认定事故直接原因是：

1.葛某鑫对使用抱夹车装卸纸皮包操作使用不熟练、安全意识淡薄，与乔某（死者）一起从事车辆装车作业时，未意识到涉事平板挂车装车后两侧纸品明显已经超宽，未对周围环境进行观察，在未确认乔某（死者）处于安全状态的情况下，使用抱夹车夹臂推顶调整纸皮包摆放位置的过程中操作不当，造成平板挂车另一侧的三叠纸皮包重心失稳倒塌，将站在车辆下方准备捆绑固定作业的乔某压伤致死。

2.乔某（死者）安全意识淡薄，未对纸皮包装车超宽的隐患提出意见，无视葛某鑫还在操作抱夹车调整纸皮包装车摆放位置，即开始捆绑固定作业，且未进行现场观察。

（二）事故相关检验检测和鉴定情况

广东中一司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》鉴定意见：被鉴定人乔某系腹腔脏器损伤（肝脏破裂等）致失血性休克死亡。

（三）间接原因

1.鑫晟荣回收部安全生产管理责任落实不到位。该回收部未建立装卸货物安全管理制度、外来车辆安全管理制度，未制定抱夹车作业安全操作规程，未落实《纸品装卸、储运安全要求》（GB/T18026-2000）第5.1.2条中“无指挥手或指挥不清时，机械驾驶员不得盲目操作。”的要求，致使装卸货物、抱夹车作业过程均处于失管状态。

2.鑫晟荣回收部未建立安全风险分级管控和隐患排查治理制度，未辨识出抱夹车装卸货操作过程中可能存在的风险隐患，对从业人员安全教育培训不到位；与莞深物流公司在同一作业区域内进行可能危及对方安全生产的经营活动，未签订安全管理协议、未指定专职安全生产管理人员进行安全检查与协调，现场未设置作业区与安全区。

3.莞深物流公司虽建立了全员安全生产责任体系、安全风险分级管控和生产安全事故隐患排查治理制度、制定了《驾驶员行车操作规程》《货物管理制度》《安全教育培训制度》等相关安全生产规章制度和操作规程等，但对从业人员的安全管理和教育培训上还存在不足，未能确保从业人员（乔某）具备必要的安全生产知识，掌握本岗位的安全操作技能以及作业现场安全要求。

（四）事故性质

经调查，重型平板挂车驾驶员乔某在进行废品装卸过程中，被板车上掉落的纸皮包压砸，经抢救无效死亡，该情形符合原国家安监总局《关于生产安全事故调查处理中的有关问题的规定》（安监总政法〔2013〕115号）第二条规定所称的“生产经营活动”，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三条第一款第（四）项的规定，该事故属于一般生产安全责任事故。

四、对有关责任人员和责任单位的处理建议

根据事故调查情况，调查组对事故单位和有关人员的责任认定和追究提出如下意见：

（一）因在事故中死亡免予追究责任人员

涉事平板挂车驾驶员乔某（死者）。安全意识淡薄，在涉事平板挂车装车后两侧纸品明显已经超宽情况下，未对装车超宽的隐患提出意见，无视葛某鑫还在操作抱夹车调整纸皮包装车摆放位置即开始捆绑固定作业，且在进行绑扎固定时未进行现场观察，对事故发生负有一定直接责任，鉴于其已死亡，建议免予追究其责任。

（二）对事故有关责任人员的行政处罚建议

鑫晟荣回收部主要负责人兼抱夹车驾驶员葛某鑫。一是安全管理职责履行不到位，未建立本单位所涉及的装卸货物安全管理制度、外来车辆安全管理制度，未制定抱夹车作业安全操作规程；二是违章操作，使用抱夹车作业时，未意识到装卸货物中存在的风险，未对周围环境进行安全检查和安全确认，未发现平板挂车左侧正在固定货物的乔某（死者）这一不安全因素，致使平板挂车左侧边缘三层纸皮包重心不稳倒下砸向乔某（死者）。对事故的发生负有管理责任和直接责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条规定，建议由新区应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项之规定对其进行行政处罚。同时，鉴于其行为涉嫌违反《中华人民共和国刑法》第一百三十四条的规定，建议依法移送司法机关追究其刑事责任。

（三）对事故相关责任单位的行政处理建议

莞深物流公司。对从业人员的安全管理和教育培训上还存在不足，未能保证从业人员（乔某）具备必要的安全生产知识，掌握本岗位的安全操作技能以及作业现场安全要求。建议由盐田交通运输管理部门对其约谈提醒。

（信息来源：深圳市大鹏新区政府在线）