本文来源：中华疼痛学杂志, 2023,19(5) : 840-846. 本文作者：徐新亮 王英 张宝娟 刘堂华 刘延青 由于老年致肩关节退行性变、外伤与劳损的因素，引起肩关节周围软组织的无菌性炎症，产生的与肩关节的疼痛与功能障碍为主要症状的一种临床表现，称为肩关节周围炎（scapilohumeral periarthritis shoulder），简称肩周炎。本病引起肩部疼痛的绞痛性原因之一都发生在50岁左右的人，故又称为五十肩，也称为冻结肩（frozn shoulder, FS）。女性多发，有自愈倾向。是最常见的、也是最具挑战性的临床疾病之一，患病率为2%~5%。随着人们生活方式的改变，FS的发病率也在增加。给人们带来了不便，甚至严重影响生活与工作。本文简要综述了FS的病因、发病机制，并综述了目前国内外各种FS的治疗方法，以供大家参考。 肩周炎的病因 该病的发病原因与肩部的慢性劳损、急性外伤、受凉、感染及活动减少等因素有关，近年来也认为老年颈椎退行性变及高血压、动脉硬化、自主神经功能失调所造成的肩部软组织的神经营养障碍可能是一个较为重要的致病因素。 另外肩关节解剖结构也有其易受损伤的特点。肩关节为全身活动范围最大的关节，其关节由肱骨头及肩胛骨的关节盂构成，是一个典型的球窝关节，但球与窝的比例不对称，肱骨头成球形较关节盂大3倍，所以只有1/3~1/4的关节面接触，由于关节面接触面积小，而肩关节活动度又很大，使关节的稳定性降低。而关节的韧带相对较薄弱，肩关节的关节囊薄而松弛，并与许多肌腱的纤维密切相连，其外侧为肩峰，前方是喙突、喙肩韧带和喙肱韧带形如顶盖罩在关节之上。在肩缝和三角肌下面有一滑摩囊，称肩峰下或三角肌下滑囊。此滑囊有助于肱骨头在肩峰下滑动，可使肩关节外展超过90°角，但是过多的外展与上举活动，可使滑囊因摩擦过频而发生劳损。肩关节的肌肉分为内外两层，其外层为三角肌，内层为冈上肌、冈下肌、肩胛下肌和小圆肌及其联合腱，并构成关节囊。内层及像肩部的袖子一样裹肩部，称为肩袖，对肩部的功能和稳定起着重要作用。构成肩关节的肌肉还有肱二头肌长头，在其穿行于，结节间沟的骨—纤维隧道时，也易形成劳损，产生无菌性炎症。肱二头肌短头为关节外结构，附着于喙突，也易过劳损而受损。 肩周任何软组织的炎症均可波及关节囊，早期变化是纤维性关节囊收缩变小，晚期除关节囊的严重收缩外，其他软组织也呈普遍的胶原纤维退行性变、纤维化、钙化、滑膜增厚、软组织失去弹性、短缩与硬化及撕裂、粘连，引起肩周疼痛、功能障碍及废用性肌萎缩。 肩周炎的临床表现与病程、发病机制 老年人、女性多发，多数人为单侧发病，起病缓慢，不一定或回忆不起来是否有外伤史，部分患者有肩部受凉史。 一、临床表现 1．症状 (1)疼痛　逐渐发生并加重的肩周疼痛，其特点是活动加重、夜间加重、影响睡眠、可半夜疼醒。疼痛可向颈、背及上臂放散，但多数不超过肘关节，疼痛呈持续性钝痛，平时患者常呈自卫姿态以保护患肢。 (2)功能障碍　患侧肩关节活动度逐渐减小，自觉肩部僵硬，以至于梳头、穿衣、脱衣或系腰带等日常活动均感觉困难。 2．体征 (1)患肩外展、外旋及手臂上举明显受限并使疼痛加重，病史长者可因神经营养障碍及废用导致三角肌萎缩。 (2)肩关节周围压痛点较多，主要是肌腱与骨组织的附着点及滑囊、肌腱等处，如喙突、结节间沟、肩峰下、三角肌止点、冈下肌群及其联合腱。 二、病程与病机 FS的自然病程和发病机制仍不清楚。根据已知的理论，FS病程可分为3个阶段：(1)起病期：隐匿性肩痛发作并逐渐出现功能受限；(2)冻结期：疼痛逐渐消退，僵硬感达到平台期，主动和被动活动度相当；(3)解冻期：运动受限和症状逐渐改善，肉眼可见囊膜增厚和充血，喙肱韧带和盂肱中韧带周围呈炎性表现。显微镜下，受累的囊膜有较多的成纤维细胞、肥大细胞、巨噬细胞和T细胞。这种滑膜炎与纤维化生长因子、炎性细胞因子和白细胞介素增加有关。原发性或特发性FS发生在没有外源性原因的情况下，可能与其他全身性疾病有关，最常见的关联是糖尿病，据报道发病率为10%~36%，甲状腺疾病、肾上腺疾病、心肺疾病和高脂血症也被认为是相关因素。FS与创伤性（骨折、脱位和软组织损伤）或非创伤性（骨关节炎、钙化性肌腱炎）肩关节病理学被归为继发性FS。一般而言，FS被认为是一种自限性良性疾病，疼痛和活动范围均可恢复，但这种情况有时会持续数年。长期的疼痛和运动受限严重影响了患者的日常生活和工作，虽然需要适当的治疗才能迅速恢复正常生活，但尚未有明确的治疗方案，临床上往往采用多种不同的治疗策略。 肩周炎的治疗 一、常规保守治疗 常见的保守治疗包括口服药物、物理治疗、功能锻炼、类固醇注射。最初的保守治疗可能在90%的患者中有效，重要的是要注意到治疗的阶段，因为每个阶段的症状不同。在起病期（10~36周），疼痛最为突出，类固醇注射可迅速缓解疼痛。在冻结期（4~12个月），疼痛逐渐消退，但以受限活动为主，在这一阶段，治疗的重点应该是增加活动度，如松解术。在解冻期（12~42个月），活动度和疼痛呈渐进性改善。 1．口服药物治疗 在起病期，治疗目的主要是缓解疼痛。尽管传统上给患者服用非甾体类抗炎药（NSAIDs），但NSAIDs对FS的自然病程没有影响，并没有随机对照试验证实NSAIDs在FS中的有效性。口服皮质类固醇也用于FS的治疗，Canbulat等的研究指出，33例FS患者口服糖皮质激素（甲基泼尼松龙）改善了临床症状。在另一项研究中，特发性FS患者接受口服皮质类固醇治疗方案（20例）或关节内注射皮质类固醇（20例），接受口药物服治疗的患者中，在4周的随访中发现其疼痛和功能性转归有显著改善，然而关节内注射治疗的患者在肩关节评分、活动范围（range of motion, ROM）和患者满意度方面表现出更好的结果。另有报道称口服泼尼松龙治疗FS的随机双盲结果，安慰剂对照研究，发现研究组在3周时有显著改善。如先前的研究所述，口服类固醇治疗似乎在缓解疼痛和功能方面提供早期益处，然而长期益处尚未确定。降钙素是一种由甲状腺滤泡旁细胞分泌的多肽激素，虽然作用机制还不完全清楚，但其在治疗类风湿关节炎、局部疼痛中起着重要作用，可以减少全身炎症反应，刺激内啡肽的释放，但还需要进一步的研究来评估降钙素是否对治疗FS具有积极作用。 2．物理功能锻炼疗法 物理疗法被广泛应用于许多肩关节疾病的初期治疗，包括FS。理疗应包括能够恢复肩部运动的功能锻炼，目标是恢复和保持运动功能。接受运动疗法的患者应开始主动辅助的ROM运动计划，以及温和的被动伸展运动，包括前举、内外旋和内收，每天进行五到六次，每次5~10 min。多次治疗是很重要的，因为在两次治疗之间，肩膀会再次僵硬。据报道，理疗与其他保守治疗相比，具有良好效果。有研究指出，理疗干预能显著改善焦虑，而焦虑与症状密切相关。Robinson等观察显示在75名患者中，90%接受了特定的四向肩伸展运动治疗，在平均22个月的随访中取得了令人满意的结果。Sun等对随机对照试验进行了系统回顾和荟萃分析，以评估类固醇注射和理疗的效果。结论是，两种干预措施有相似的效果。 3．冲击波疗法 冲击波是一种特殊形式的声波，具有很高的能量和很短暂的作用时间。冲击波的主要特点就是穿透力比较强，能够穿透人体正常的组织，到深部的骨骼、肌肉这些病变部位来发挥作用。主要作用机理就是通过冲击波携带的高能量，对人体的骨骼、肌肉病变部位，产生生物学的效应，通过这些生物学的效应来治疗疾病。冲击波的主要生物学效应是通过调节微循环，改善微循环的效应，能够刺激新生血管的再生而产生镇痛效应，另外能重启人体的修复功能，使损伤的部位加速愈合。近年来冲击波疗法发展迅速，并在疼痛治疗上取得良好效果。刘娜等观察了体外冲击波联合艾灸治疗冻结期肩周炎的临床效果，总有效率达到了91.1%。马鑫等探究了体外冲击波治疗肩周炎的临床效果，总有效率达到了90.3%。另外与中医药疗法相结合疗效会更加显著。阳绪银等在中医经络辨证下进行了放散式体外冲击波治疗肩周炎的临床观察，取得了总有效率93.3%的良好结果。陈青微等采用中医温经通络方联合体外冲击波治疗肩周炎（血虚寒凝证）的临床疗效观察，结果是总有效率也达到了94.5%。另外联合现代多种治疗方法一样取得了良好的疗效。徐晖等观察了脉冲射频联合体外冲击波治疗肩周炎的疗效，总有效率为95.2%。毛鑫城等观察了得宝松加臭氧介入联合冲击波治疗肩周炎的疗效，总有效率达到了91.3%，且镇痛效果良好，肩关节功能恢复快。 4．注射疗法 这里主要指皮质类固醇注射治疗。注射皮质类固醇是一种有创治疗，并与败血性关节炎等风险相关，在疼痛或冻结期，其有助于减轻患者的疼痛和功能受限。有许多随机研究验证了类固醇注射的早期疗效。超声引导下关节内注射类固醇治疗122例FS患者，6周后疼痛明显减轻，效果可维持12周。另有研究报告了一项随机对照试验结果，比较了注射曲安奈德加理疗，单独注射，安慰剂注射加理疗，单用安慰剂注射。在6周的随访中，皮质类固醇注射组在肩关节相关运动受限方面有显著改善，而理疗组的ROM有所改善。然而，在16周时，所有组的指标都有类似程度的改善。对于原发性FS患者，在6周和12周时，肩关节注射类固醇并不优于肩峰下注射，尽管与肩峰下注射相比，关节内注射可以更早地缓解疼痛。对于ROM，2组在任何随访评估中均未发现统计学差异。Shin和Lee将191例患者随机分为4组，分别接受以下治疗方法之一：肩胛下间隙注射皮质类固醇，或肩胛下关节注射皮质类固醇，或口服非甾体类抗炎药。他们发现类固醇注射比药物治疗能更快地缓解疼痛，提高患者的满意度，并能更早地恢复肩关节功能。但是，皮质类固醇注射的疗效与注射部位无关。Cho等将126例特发性FS患者随机分为关节内注射组、肩峰下注射组或联合（关节内+肩峰下）注射组，结果显示关节内注射或联合注射优于肩峰下注射。 二、手术治疗 尽管肩周炎的自然病程有限，但一些患者在非手术治疗下未能达到预期的结果，影响手术治疗决定的因素包括症状的严重程度和持续时间以及对保守治疗的反应。手术的一般适应证是持续疼痛和运动受限，尽管至少有3~6个月的非手术治疗，包括药物治疗、局部注射或物理疗法。患者最初症状更严重，发病时年龄较轻，运动受限的患者很可能更需要手术治疗。随着FS患者的增加，FS的外科治疗也越来越普遍。FS的手术量为每年每10 000名普通人群有2.67次手术，40~60岁人群中为7.55次。医生对FS的处理方式差异很大，依赖于个人经验。手术治疗方法包括麻醉下松解和关节镜下或开放性囊膜松解术。由于关节镜下松解术（ACR）是一种可靠的治疗方法，与开放性手术相比有许多优点，开放性松解的适应证减少，目前很少进行开放性松解。 1．麻醉下手法松解（MUA） MUA包括被动撕裂增厚的炎症包膜和收缩的韧带，主要是在全身麻醉下进行的；目前随着超声技术的发展也可在臂丛神经或颈神经根阻滞下进行。MUA后的磁共振成像显示囊膜撕裂，关节镜检查结果包括关节出血，关节囊或肩袖撕裂等。尽管MUA的最佳时机尚未确定，但一般认为如果保守治疗失败，MUA的最佳时间可能是从症状出现后的6~9个月。如果过早操作（在症状出现后6个月之前）可能导致复发，因为仍处于炎症阶段。MUA目前已被广泛应用，其短期和长期结果令人满意。246例经MUA治疗的特发性FS患者平均42个月的临床结果良好；26例MUA术后FS患者在7年的随访中发现ROM和疼痛明显缓解。MUA后的复发率从3%到40%不等。有研究指出，36%的糖尿病FS患者需要二次MUA，而非糖尿病肩关节仅有15%再次需要MUA。通过二次MUA，85%的患者得到了缓解。Woods和Loganathan对730例FS患者进行了MUA，其中17.8%的患者进行了二次MUA，而1型糖尿病患者需要二次MUA的可能性增加了38%。外科医生应始终关注与MUA相关的并发症的风险，包括肱骨干骨折、肩胛盂骨折、肩袖撕裂、肩关节脱位和神经牵拉损伤。Tsvieli等报告说，对Codman悖论的理解使他们能够将MUA期间并发症的风险降至最低。这种悖论导致在两次连续的轴向运动中肩部明显旋转180°角。他们MUA方法的第一步是在肩胛骨平面上抬高手臂，用一个非常短的杠杆臂稳定；第二步是将完全外旋的手臂放在一边，不做任何旋转。在这种情况下，MUA可以在肱骨没有任何旋转力矩下进行。 2．关节镜下松解术（ACR） 由于MUA的并发症和关节镜技术的进步，ACR已成为最常用的外科干预措施，其可使症状得到长期改善，许多研究表明ACR在缓解疼痛和增加ROM方面都有很好的效果。在Lievrehe和Murrell的一项研究中，接受ACR治疗的肩关节在ROM、疼痛缓解和功能方面得到了早期显著改善，效果持续了7年。ACR的实施方式存在很大差异，从部分松解到完全360°松解，在文献中也有关于松解程度的各种争论。有学者建议后路松解，认为对恢复内旋有好处；相反，Chen等报告说，尽管在ACR术后的前3个月内，增加后路松解对ROM（外展和内旋）的改善更为显著，但术后平均28个月内增加后路松解则没有明显改善。一些外科医生更喜欢MUA，其次是ACR，也提供了令人满意的结果。De Carli等随访了23例接受MUA和关节镜下关节松解术的患者，并与21例患者关节内注射类固醇的结果进行了比较。他们发现MUA患者接受关节镜手术后在6周的随访中达到了预期目标，而注射组在12周时也获得了同样的结果。总的来说，ACR在FS中是一种安全的手术方式，并发症（神经损伤、软骨溶解）发生率较低；然而，需要警惕腋神经损伤。 3．臂丛神经阻滞疗法 张艳等进行了臂丛神经阻滞联合肩周病变解剖部位注射治疗肩周炎临床研究，结果证实臂丛神经阻滞能够有效治疗肩周炎。张海远等通过臂丛神经阻滞下手法松解配合触发点治疗冻结期肩周炎的疗效观察，提高了疗效，总有效率达到了92.1%。王晓英等联合臂丛神经阻滞及手法松解，研究发现相较于肩关节周围痛点阻滞，2组均能够有效减轻术前疼痛，并且活动度有了明显改善，但联合疗法具有更大优势。王燕伟根据肩周炎的特点，应用中西医结合的优势，采取神经阻滞联合推拿手法治疗，配合功能锻炼获得了满意疗效。张育先对比了肩胛上神经阻滞与腋神经阻滞分别联合臭氧痛点注射对肩周炎治疗效果的影响，发现前者在活动度方面的改善程度明显优于后者。FS是一种疼痛和僵硬的状态，并伴有功能受损，其有效的治疗需要全面了解病理生理学、患者的全身状况、功能需求、症状严重程度和非手术治疗的反应。多项研究表明神经阻滞能够有效治疗肩周炎，明显改善活动度，值得在临床进一步推广。 中医药治疗 一、针刺疗法 针灸是目前治疗肩周炎的主要方法之一，结合中医经络辨证，肩周炎病位在肩部经筋，与手三阳、手太阴等经络密切相关，故治疗上常选用局部穴位或配合远端取穴达到通经活络止痛之效。杨思奇等对"肩三针"治疗肩周炎的临床疗效达到了93.3%。唐宏亮等对"肩三针"治疗肩周炎临床疗效进行系统分析，结果显示，"肩三针"治疗的总有效率及痊愈率均高于口服布洛芬、普通针刺及静滴B-七叶皂苷钠联合理疗等治疗，且差异有统计学意义（P<0.05）。孔祥顺与于爱萍采用温针灸联合常规疗法治疗肩周炎，无论是vas评分，还是肩关节活动范围均获得了更为满意的效果。说明针灸疗法是一项治疗肩周炎有效的治疗方法。 二、灸法治疗肩周炎 灸法是以艾叶等药物作为材料，点燃后在穴位或患处进行熏熨、烧灼，借温热刺激和药物的药理作用，达到防治疾病的一种方法，其广泛运用于治疗风寒湿痹、肩凝等疾病，疗效显著。董芳芳等观察督脉铺灸法治疗寒湿阻滞型肩周炎的疗效，结果显示肩关节疼痛分级以及VAS评分均显著降低，疗效达到了93.9%。黄国民等热敏灸联合刮痧与拔罐治疗肩周炎，取得了良好的效果，总有效率达到了95.2%。疼痛状况评分均低于对照组,肩关节外展、前屈、后伸活动度均大于对照组，抬举受限、肩部疼痛和局部肿胀中医症状评分均低于对照组,肩关节功能、生活质量评分均高于对照组（均P<0.05）。与其他治疗方法一样，多种方法联合疗效都会有所提升。 三、针刀治疗肩周炎 小针刀松解术是传统医学中治疗软组织粘连性病变的有效疗法。该方法是治疗机制有以下四点：一是"针"与"刀"合一，通过激发经气、疏通气血，达到止痛作用；二是直接松解病灶周围组织的粘连、挛缩，降低周围组织压力，从而缓解神经、血管的压迫；三是解除肌肉痉挛，恢复正常生理结构，为周围组织重建创造条件；四是操作过程中的机械刺激，可产生内源性阿片肽物质，发挥止痛作用。在治疗肩周炎方面得到了广泛的应用。 小针刀对于治疗肩周炎疗效尤为显著，周红玲在臂丛神经阻滞麻醉下进行了小针刀配合手法松解术治疗肩周炎的临床研究，总有效率达到了86%。林治宇进行了小针刀松解术结合中药熏蒸治疗肩周炎疗效观察，总有效率也比较显著（90.1%）。联合其他方法更能提升疗效，王斐观察了小针刀联合推拿按摩治疗肩周炎的疗效，总有效率达到了93.6%。吴浩云等进行了联用针灸、小针刀及弹压手法复位疗法治疗粘连性肩周炎的效果探究，总有效率提升到96.5%。 综上所述，治疗肩周炎的方法很多，并且各具特色。联合应用疗效更好，可以西医的各种方法相结合，可以中医药的各种方法相结合，亦可以中西医方法相结合，也可以药物与物理疗法相结合，也可以物理疗法与手术疗法相结合，均能提高疗效。但是每种治疗方法都有其不足、适应证、禁忌证，请临床医生在治疗方案设计的时候，根据病程、病情选择适应证，尽可能少的发生并发症、不良反应等情况的发生。 本文编辑：郭玉玮