1.阿司匹林 ➤在二级预防试验中，阿司匹林已被证明较安慰剂能显著降低严重血管事件（心肌梗死和卒中）的发生率。在推荐用于二级预防的低剂量方案（81-100mg /天）中，阿司匹林通过抑制环氧化酶1 （COX1）依赖性血栓素A₂的生成发挥其抗血小板作用。高剂量与出血率增加有关，但没有额外减少缺血事件。 ➤在包括血小板功能测试的研究中，高达30%的患者报告了反应变异性。然而，这种反应变异性的临床意义是不确定的，真正的“阿司匹林抵抗”（定义为血清或尿血栓素B₂抑制失败）罕见（约2%）。 ➤阿司匹林的抗炎作用通过抑制前列腺素介导，即使低剂量也可达到最大效果。低剂量阿司匹林的进一步抗炎作用涉及COX2依赖性脂氧素（主要是脂氧素A4）的形成。这些效应可能有助于阿司匹林在预防先兆子痫方面的益处。 2.P2Y12受体抑制剂 （1）氯吡格雷 ➤噻吩吡啶类氯吡格雷是一种前体药物，需要通过肝细胞色素P450酶（主要是CYP2C19）进行生物活化。需要300-600 mg负荷剂量才能在24h内达到临床相关的药物浓度。 ➤氯吡格雷的药理学反应存在很大的个体差异，并与临床事件相关。治疗后血小板高反应性（HTPR）与缺血事件相关，治疗后血小板低反应性与出血事件相关。据报道，有10%-45%的患者发生HTPR，这取决于血小板功能检测的类型、临床危险因素以及遗传和种族背景。 （2）普拉格雷 ➤普拉格雷也是一种噻吩吡啶类前体药。相当而言，其所需肝脏代谢步骤较少，活性代谢物水平较高，抗血小板作用较强，药物反应变异性较小（HTPR率＜10%），达到最大抗血小板作用的时间较快（60mg负荷剂量后1-2h）。 ➤另外，在接受PCI治疗的ACS患者中，相较于氯吡格雷，普拉格雷与主要不良心血管事件发生率的降低有关。 （3）替格瑞洛 ➤替格瑞洛是一种直接作用、可逆结合的P2Y12受体抑制剂。与氯吡格雷相比，替格瑞洛在ACS或卒中患者中具有更强的抗血小板作用，可更大程度上降低主要心血管事件和死亡率，但可能增加出血事件。 ➤与其他P2Y12受体抑制剂不同，替格瑞洛还可以通过平衡核苷转运蛋白1抑制腺苷的细胞摄取，从而增加腺苷的浓度和生物活性。替格瑞洛通过腺苷抑制血小板，通过抑制NLRP3炎性小体发挥抗炎作用，以及在炎症性疾病中诱导潜在有益的血小板-中性粒细胞相互作用的P2Y12信号独立作用。 3.沃拉帕沙（Vorapaxar） ➤沃拉帕沙在美国被批准用于有心肌梗死史或外周动脉疾病（PAD）的患者。沃拉帕沙通过抑制蛋白酶激活受体1（PAR1）阻断凝血酶介导的血小板活化，起效时间短（1-2小时），半衰期长（有效半衰期3-4天，终止半衰期约8天）。 ➤评估该药物联合标准抗血小板治疗疗效的大型随机对照试验显示，与单独使用标准抗血小板治疗相比，沃拉帕沙联合标准抗血小板治疗可降低心血管死亡或缺血性事件的风险，但显著增加中/重度出血事件风险。 ➤对于PAD（特别是接受外周血运重建术）患者和有心肌梗死和糖尿病病史的患者，沃拉帕沙也降低了主要血管事件风险。 ➤对于体重较轻的老年患者和有卒中病史的患者，使用沃拉帕沙的风险大于获益。