胃癌微创手术内外科双镜联合治疗策略

作者：胡文庆,崔鹏,宋东阳,乔鋆

文章来源：中华消化外科杂志, 2023, 22(12)

摘要

随着内镜和腹腔镜在胃癌治疗中的广泛应用，内镜在腹腔镜手术质量控制中的支撑作用日渐凸显，同时腹腔镜在胃癌内镜治疗中的保障及协同作用逐渐受到重视。双镜联合治疗模式是精准化、个体化治疗发展的必然趋势。目前内镜及腹腔镜联合呈现多样化、多模式特点，双镜联合需要跨越内、外科学科壁垒，以病种治疗为核心的多学科合作平台——消化病中心可使诊断与治疗流程高效、安全、合理，使双镜真正达到各司所长、分工协作，实现对胃癌治疗更精准、微创、最大功能保留的治疗效果。笔者深入阐述内镜及腹腔镜联合策略，以期为胃癌患者建立更合理的双镜联合诊断与治疗模式。

胃癌是目前全世界常见的消化道恶性肿瘤之一。随着健康体检意识的增强及内镜技术的普及，我国早期胃癌的比例呈逐年增高趋势。对于早期胃癌，日本《胃癌治疗指南（第6版）》推荐行内镜手术和腹腔镜手术治疗。内镜手术、腹腔镜手术、机器人手术等微创治疗技术使早期胃癌患者的术后生存时间及生命质量得到大幅改善。据日本胃癌协会统计报告，早期胃癌患者5年生存率>97%。对于适应证内的早期胃癌，内镜治疗在安全性及预后上均取得不劣于腹腔镜手术的治疗效果。内镜治疗在手术时间、治疗费用、住院时间、保留器官完整性等方面均优于腹腔镜手术。但内镜治疗在肿瘤学安全性、术前评估规范性及准确性、特殊部位操作难度、术中处理困难并发症等方面存在局限性。随着腹腔镜技术在胃癌领域的广泛应用，早期胃癌术中切缘判定困难等问题，成为腹腔镜、机器人胃癌手术进一步发展的难题。内镜及腹腔镜的联合应用成为重要的发展方向，有望克服其各自的局限性。笔者深入阐述胃癌微创治疗中内外镜联合应用策略。

一、胃癌腹腔镜手术的内镜支持

自1994年日本Kitano报道第1例腹腔镜胃癌根治术，到JCOG0912和KLASS-01临床研究，奠定了腹腔镜技术在早期胃癌手术中的重要地位。2014年日本《胃癌治疗指南（第4版）》推荐腹腔镜手术作为Ⅰ期远端胃癌的标准手术方式。2018年韩国《胃癌实践指南》也推荐腹腔镜手术作为早期胃癌的标准手术。2016年、2017年我国相继发布《腹腔镜胃癌手术操作指南（2016版）》及《中国腹腔镜胃癌根治手术质量控制专家共识（2017版）》。2022年《中国腹腔镜胃癌根治手术质量控制专家共识（2022版）》推荐胃癌浸润深度≤cT4a期，并可达到根治性胃切除+D2淋巴结清扫应作为腹腔镜胃癌根治术的适应证。随着指南、共识的发布，进展期胃癌的腹腔镜根治术也已有据可循。但腹腔镜、机器人胃癌手术的切缘定位是难点。开腹手术中切缘定位主要依赖触觉，但腹腔镜手术无法实现触觉反馈，仅依赖视觉确定切缘。对于早期胃癌及未侵及浆膜的进展期胃癌，腹腔镜下不易确定确切的肿瘤位置及其边界，这导致切缘阳性率升高、肿瘤残余或正常组织切除过多。

目前，腹腔镜手术中切缘定位的方法较多，包括吲哚菁绿标记荧光示踪技术、印度墨汁染色技术、纳米碳标记技术等，但其在临床应用及推广存在局限性和不足。早在2010年我国发布的《双镜联合胃肠道手术技术专家共识》中便推荐术中内镜可以作为腹腔镜手术的重要辅助手段。但由于当时我国腹腔镜胃癌手术尚未普及，该共识并未引起重视。而且单纯术中内镜定位不仅难以准确测量切缘安全距离，同时因识别早期肿瘤边缘困难而增加术中内镜操作时间，临床实践效果欠佳。

根据我国《胃癌诊疗指南（2022年版）》要求，对于T1期肿瘤边界不清晰时应行内镜检查定位。术前钛夹定位可以准确判定肿瘤边界及安全切缘；同时结合术中胃镜检查可以快速确定切缘，避免反复倒镜、退镜寻找肿瘤及其边界等步骤，可缩短手术时间，使手术流程更为合理。笔者团队收治255例行腹腔镜胃癌根治术患者的临床病理资料，结果显示：患者均行术前胃镜钛夹标记联合术中胃镜检查定位，可体现上述优势。术中患者为仰卧位，有别于常规胃镜操作的左侧卧位，这需要内镜医师适应仰卧位操作，有时需麻醉师托举患者下颌辅助操作。笔者团队经验：内镜医师学习曲线为5~6例，其操作时间约为5 min，均未出现气管插管脱落、术中消化液反流入肺、口腔及咽喉部副损伤等情况。

术前钛夹标记联合术中胃镜检查定位解决了早期胃癌腹腔镜手术切缘判定的难题，尤其在食管胃结合部肿瘤手术中，对于食管的精确保留可起到重要作用。术中胃镜对吻合口的检查，可及时发现吻合口漏、出血及狭窄等，提高手术安全性。

二、胃癌内镜治疗中腹腔镜的应用

1984年Tada等首次报道内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）治疗早期胃癌。与EMR比较，1999年Gotoda等首次报道的内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）具有病变切除完整、原位复发率低等特点。ESD相继被日本和韩国广泛应用于早期胃癌的内镜治疗。经过20余年的发展，其适应证不断扩大，ESD操作难度逐渐加大，术中及术后并发症的处理、肿瘤学安全性成为内镜治疗早期胃癌的难点。

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