标题：胡大一：为什么治疗冠心病劳力型心绞痛和收缩功能不良的慢性心力衰竭用的药物都有减慢心率或（和）降低收缩压的作用？

在治疗这两类疾病时，很重要的一个原则是要使运动中诱发心肌缺血而可能引发心绞痛或已疲劳衰竭的心脏减负！

如何用最简明的方式表达心脏负荷的大小呢？率压积=心率×收缩压。因此适度降低心率或（和）收缩压，有利于减轻心脏负荷。

例如，既用于治疗冠心病劳力型心绞痛，又用于慢性心力衰竭治疗的β受体阻滞剂，包括有研究证据，临床上常用的缓释美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛等的作用既降心率，也降收缩压，从而降低心脏负荷。当然这类药物对这两类疾病的疗效远不限于此，而且可降低这些患者的心血管死亡与总死亡率，也改善心功能与生活质量。

有些患者血压低、心率快时，也有仅减慢心率，而不影响血压的药物——伊伐布雷定。它可单独用，也可与上述的β受体阻滞剂联合用，目标是将患者清醒安静状态的心率保持在50-60次/分，夜间睡眠中的心率可能更慢。运动时，心率相应增快，增快幅度可能比在同样运动强度时，心率用药前小。当医生用运动负荷试验评估有无心肌缺血或评估心肺功能时，会常规询问是否在使用影响心率尤其运动中心率的药物。

治疗冠心病劳力型心绞痛的另一类药物为硝酸酯类药物，包括心绞痛发作时，为尽快缓解症状含服或喷雾剂型的作用快而短的硝酸甘油，也有为“长吃不犯”，预防或减少心绞痛发作的缓释长效制剂。为减少这些每月服用的“长吃不犯”的这类很容易出现“耐药”（即随用药时间延长，疗效逐渐减弱），也有很特殊的剂型，即白日患者活动，药物释放，夜间静息休息，药物“空放”，即这种片剂夜间不释放真正的有效药物成分。

这类药为什么能控制或预防心绞痛？一是它们扩张静脉系统，使静脉回心的血量减少，从而减轻心脏负担；二是也有降低动脉收缩压的作用，但不会降低心率，甚至可能因扩张血管，引起反射性心率有所增快，因此应与β受体阻滞剂合用；三是对侧支循环血管有扩张作用，改善心肌供血。

这类药物的常见副作用一是头痛，引起两侧太阳穴处剧烈跳痛；但大多数患者的头痛会随着用药时间推移，逐渐减轻消失；第二种副作用是对血压的降低，在老年人尤其注意，包括老年高血压患者，已用了降压药，血压平稳，如因冠心病心绞痛，又加了这类药物，可能将血压进一步降低。尤其应注意直立性（或称体位性）低血压，即从卧位或坐位过快转换为直立位时，出现血压过低，一过性脑供血不足，引发黑曚或晕厥（指一过性意识丧失，平卧后意识立即恢复清醒，没有语言或肢体活动障碍的表现）。

如有这种情况，一是在医生指导下调整药物，二是变更体位要缓慢。

此处我想再次强调：平时多年心率慢，但无症状，无黑曚或晕厥，心率50-60次/分，甚至有时更慢，包括夜间有长间歇，没有危险，没有症状的多年心率偏慢本身对心脏有益无害，千万别被误导去植入在此有害无益的起搏器！

用于治疗慢性心力衰竭的另两个药，即沙库巴曲/缬沙坦和螺内酯，都有降压作用。有不少慢性心力衰竭患者血压偏低，也曾有心肌梗死，原有的血压高，不用药也不高了，反而偏低。这些患者在用这些药时，一要了解它们对用药前血压高的患者的降压作用更明显，对用药前基础血压已不高的患者的血压影响较弱。但毕竟会有影响，因此用药应从小剂量开始，逐渐调整剂量，使自己的血压变化有个逐渐适应的过程！