导读

一定要再次强调的就是病历书写！

医疗纠纷案件中，医方“过错”常被反复提及。《民法典》规定，医疗损害侵权以过错为基本归责原则。简单来说，就是错得多，赔得多。

前几期分享了一些过错类型：

诊断相关的过错：2岁儿童24小时内4次就诊两家医院后死亡！被指“错误诊断”时，医生该怎么办？

用药相关的过错：遵医嘱用药，患者治好眼睛却瘸了腿；未做头孢皮试，患者过敏身亡医方被判主责！医生该如何规避用药过错？

手术有关的过错：保守治疗11天后手术，患者次日死亡，医方错过手术时机被判存在过错！该如何规避？

过度医疗有关的过错：食道癌行食道支架置入术，患者1年后死亡，医方被认定存在“过度医疗”过错！如何规避风险？

本期来说说可能最让医方不能理解的知情告知相关的过错。鉴定意见有点儿长，建议耐心品味。

案件回顾

患者“因腹痛2h余”于某年5月1日至医方门诊就诊，次日收住入院。医方于5月5日进行了相关检查后初步诊断为左侧输尿管下段结石、左肾积水、左肾周炎。入院后行经尿道左侧输尿管镜下钬激光碎石术＋左侧输尿管双“J”管置入术。术后第2天，患者突发肺栓塞，随后转科继续治疗，并于5月21日出院。出院后患者陆续在医方及其他医院就诊，后因病情变化出现左侧输尿管狭窄在医方行左侧输尿管双“J”管置入失败后转外地某医院行左输尿管切断＋膀胱再植术等，后期复查见左肾萎缩。

鉴定专家对提供的病历材料分析后指出：患者左侧输尿管结石、左肾积水诊断成立，医患双方均无异议。医方以左侧输尿管下段结石、左肾积水收住入院，医方诊断明确，具有手术指征。

医方诊疗行为存在以下过错：

1.医方左肾周围炎的诊断问题：虽然患者在入院时行腹部CT检查诊断有左肾周围炎，但在入院后检查无发热，血常规检查白细胞、中性粒细胞均在正常范围值内，尿常规白细胞阴性，上述情况均与左肾周围炎临床表现不相符，故仅根据影像表现诊断患者左肾周炎依据不足。

2.医方病历书写不规范：根据患者主诉在术后23ｄ左右至医方复诊拔除双“J”管，但现有材料中缺乏该诊疗行为的记载；患者因服用华法林，每月定期至医方进行复诊，医方对此也没有详细的记载；术后5个月第一次专科门诊复诊记录，门诊病历记载仅有主诉和现病史，违反病历书写规范要求。

3.医方出院医嘱交代不详细：输尿管结石术后远期并发症主要是输尿管狭窄或闭塞，同时钬激光对输尿管黏膜的损伤是引起输尿管狭窄的高危因素，医方在这种情况下更应该详细交代患者后续定期复诊、何时拔除双“J”管及拔除双“J”管后可能出现的并发症及需要复查等情况（但医方并无相关的门诊病历记载），而不是简单的门诊随访。

4.医方对患者的病情重视不够：患者复诊次日行全腹部CT，检查发现左侧肾盂积水，左侧输尿管上中段扩张，此时患者已经出现左侧输尿管狭窄的表现，而医方却未引起重视，没有对患者行进一步治疗。同时医方也未予以相关风险告知，未尽一般谨慎注意义务（无相关门诊病历记载），从而延误患者病情。

5.医方在术后未采取任何预防深静脉血栓形成的措施：患者本身无高血压、糖尿病及冠心病病史，同时也非高龄患者，不符合具有高凝倾向的情况，但手术治疗本身就具有创伤性，后期是有可能出现静脉血栓的情况的，即使是非高凝患者，也需要预防静脉血栓的形成。纵观整个病历材料，医方术前有预防血栓的讨论分析，说明医方认识到可能出现血栓的情形，医方在术后至肺栓塞前无预防深静脉血栓的相关措施记载。

最终结论指出，医方在明知输尿管结石术后可能会出现输尿管狭窄或闭塞的情况下，没有详细交代出院医嘱，告知患者出院后何时门诊复查，在拔出双“J”管后，医方依旧没有将相关的风险及可能出现的并发症予以告知，从而延误了患者左侧输尿管狭窄的早期诊断及治疗；术后复诊复查CT时，患者出现左肾积水，左侧输尿管上、中段扩张后医方没有重视患者的病情，进一步延误了患者最佳的治疗时间。故医方的诊疗行为与患者损害后果之间存在因果关系。考虑医方的过错在患者损害后果中的原因力为同等原因，建议以50％左右为宜。

如何告知才能算是“充分”？

在医患关系中，患者享有知情同意权，即患者对自己疾病的病因、诊断方法、治疗原则及可能的预后等享有知晓的权利。相应的，医疗机构负有告知说明义务和注意义务，医疗机构在实施诊疗行为之前，应当将患者病情、医疗措施、医疗风险、替代医疗方案等如实告知患者，否则要承担相应的法律责任。

虽然临床医生对于告知义务、知情同意权都是清楚且重视的，但是医疗诉讼中仍旧有很多过错是“告知不充分”。那么，医生告知哪些内容才算是充分呢？

1. 告知患者病情

病情内容需要包括疾病的诊断、疾病治疗相关情况、病情变化情况等。医生可能会在告知诊断的时候只告知主要诊断，而忽略检查过程中顺便发现的一些疾病。疾病治疗所需费用、治疗时间、预后情况的大致情况需要告知患方，否则在巨大花费后预后不佳就会出现纠纷。病情发生变化时需要及时与患方沟通，告知病情变化情况等。

2. 告知医疗措施

医疗措施告知包括药物选择告知、治疗方法告知、手术方案告知及出院医嘱告知。药物选择方面主要纠纷发生在特殊药物（副作用较大）、昂贵药品、超说明书用药等情况时。治疗方法一般在实施特殊治疗前需进行充分沟通，另外就是在多种治疗方案选择时需要充分沟通，告知利弊。手术前同样要充分沟通。

最容易忽视的是出院医嘱告知，出院小结中医嘱最常出现的是随访，缺乏具体内容，风险较大。因此，对于出院医嘱的告知需要根据不同的病情，有针对性地进行说明。

3. 告知医疗风险

医疗风险告知做得比较好的是特殊检查、手术和高风险操作之前的风险告知，基本上都有知情同意书。比较容易忽视的是药物副作用的告知，特别是非特殊用药的风险告知。放弃治疗风险的告知基本也模版化了，但是转诊风险告知通常容易被忽视。

4. 告知尸体解剖

医务人员应当向所有死亡患者亲属提出尸体解剖的建议，说明尸体解剖的目的、有关尸体解剖的规定等，由死者亲属签字，拒绝尸解亦应当由死者亲属签字。这一点已经成为了程序，但容易忽略的是告知尸体解剖的时限——48小时，有条件可延长到7天。

另外，还常出现告知对象错误。根据规定，需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字。其他人员签字不符合规定，而且医方告知涉及患者隐私，告知对象错误还可能导致侵犯患者隐私权。

最后，一定要再次强调的就是病历书写。从本案鉴定专家过错分析点中可以看出，只要没有书写在病历中的，就视为医方没有做到，没有签字的就视为患者没有接收到。

栏目顾问律师：

北京市高顿律师事务所梁雨律师，向海曼律师。高顿律师专注于民商事法律诉讼、公司企业法律顾问，长期从事医事法学研究及实务，有丰富的医疗法律从业经验。

本文事件来自于：夏文涛,徐洪新,蒋士浩 主编《医疗损害鉴定技术指引》。

封面图来源｜视觉中国