联合应用抗凝药物和抗血小板药物，特别是三联抗栓治疗会显著增加出血风险。因此，对于冠心病合并房颤患者，需仔细评估血栓栓塞和出血风险，选择合理的抗栓策略。近日，在第二十一届中国介入心脏病学大会（CIT 2023）上，中国医学科学院阜外医院宋卫华教授对冠心病合并房颤的抗栓治疗在临床应用中的相关问题进行了讲解。
冠心病合并房颤的治疗现状既往研究显示，约20%~30%的房颤患者合并冠心病。一项中国队列研究纳入1050例≥60岁的冠心病患者，结果显示，老年冠心病患者合并房颤的比例达20.9%。
冠心病患者经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后支架置入会导致高剪切应力和血小板富集的血栓，因此优先抗血小板治疗。然而，房颤患者剪切应力低，血小板形成的血栓较少，优先抗凝治疗。
因此，冠心病合并房颤患者在选择抗栓治疗策略时，要同时考虑冠脉事件的风险、栓塞风险以及出风险。
目前国内外指南均推荐，对于冠心病合并房颤患者，抗凝治疗应贯穿始终，而抗血小板治疗取决于冠心病类型（急性冠脉综合征[ACS]、慢性冠脉综合征[CCS]）。
临床问题思考1ACS/PCI：双联抗栓治疗的有效性
1.相关指南推荐
➤2020 ESC非ST段抬高型急性冠脉综合征管理指南建议，房颤合非ST段抬高型急性冠脉综合征患者PCI术后1周的三联抗栓后采取双联抗栓作为默认抗栓策略。
图1 2020 ESC NSTE-ACS管理指南建议
注：AF，房颤；PCI，经皮冠状动脉介入治疗；NSTE-ACS，非ST段抬高型急性冠脉综合征；OAC，口服抗凝药；NOAC，新型口服抗凝药；DAPT，双联抗血小板治疗；SAPT，单药抗血小板治疗。
➤2020 ESC房颤管理指南推荐，支架内血栓风险高的患者推荐≤1个月的三联抗栓。
表1 2020 ESC房颤管理指南建议
➤2023心房颤动诊断和治疗中国指南推荐如图2所示：
图2 2023心房颤动诊断和治疗中国指南房颤合并冠心病的抗栓治疗建议
2.相关研究
➤目前指南主要基于四项研究：WOEST研究、PIONEER AF-PCI研究、REDUAL-PCI研究、AUGUSTUS 研究和ENTRUST-AF-PCI研究。该四项研究均以安全性终点作为试验的主要终点，没有试验能为缺血性终点提供足够的统计学效力；四项研究在PCI术后3-14天开始随机化，意味着患者PCI术后均进行了3-14天的三联抗栓；另外最高风险的患者（如先前支架血形成或支架内安置支架的复杂PCI）很大程度代表不足。
➤基于这些问题，众多研究者进行了荟萃分析以综合评估缺血事件：2020年发表于Europace的一项包括以上四项研究的荟萃分析，在房颤合并ACS或接受PCI的患者中比较了双联抗栓与三联抗栓的有效性和安全性。结果显示，与三联抗栓相比，双联抗栓显著降低了总体出血的风险；试验定义的主要心血管不良事件（包括全因死亡、心血管死亡和卒中）无显著差异，但支架血栓形成风险显著增加，心肌梗死风险增加的趋势。另一项2021年发表于Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother的荟萃分析得出了类似的结果，在ACS和稳定性冠心病（SCAD）患者中，双联抗栓与三联抗栓相比，心肌梗死和支架血栓形成的数值较高，但无统计学意义。
这些探索分析提示，不应将早期双联抗栓启动视为默认策略，需根据具体情况采取量身定制的个体化策略。
目前各指南及共识并无统一且经前瞻性研究证实的风险评估方案，可结合以下血栓及出血风险因素选择。
临床问题思考2稳定性冠心病：OAC+抗血小板治疗或OAC
1.指南推荐
➤无论欧美指南或2023心房颤动诊断和治疗中国指南均推荐，在1年内无事件（即“稳定”）的SCAD合并房颤患者推荐口服抗凝剂单一治疗。
表2 2023心房颤动诊断和治疗中国指南房颤合并冠心病的抗栓治疗建议
2.相关研究
（1）指南证据来源：丹麦大型全国性注册中心数据、AFIRE研究
①丹麦大型全国性注册中心数据
共纳入8700例因心肌梗死或PCI住院的房颤患者（平均年龄74.2岁；38%为女性），平均随访3.3年。有效性结果定义为心肌梗死/冠状动脉死亡和致命/非致命血栓栓塞。研究结果发现，对于SCAD合并房颤的患者，维生素K拮抗剂（VKA）+抗血小板治疗与复发性冠状动脉事件或血栓栓塞的风险降低无关，而出血的风险显著增加，提示VKA单药治疗可能是SCAD合并房颤的最佳选择。
②AFIRE研究
AFIRE研究是一项在自日本进行的多中心、开放标签试验。该研究纳入了2236例房颤合并SCAD患者，一组单用NOAC，一组NOAC+抗血小板药物联用。结果发现利伐沙班单药治疗组患者心血管事件或全因死亡复合终点不劣于联合治疗组，而大出血发生率低于联合治疗组。
（2）其他研究
③一项包括5项研究（3项观察性研究，2项随机对照研究）的荟萃分析旨在比较单独使用 OAC与OAC+抗血小板药物在房颤和SCAD患者中的有效性和安全性。结果显示，OAC单药治疗与SCAD合并房颤患者大出血事件的发生率较低相关，与OAC+抗血小板药物在全因死亡、心血管死亡、卒中和心肌梗死的风险方面无显著差异。
临床问题思考3：OAC的冠脉获益
➤2018年发表于JACC的一项丹麦卫生保健登记回顾性观察性研究旨在评估房颤患者使用阿哌沙班、达比加群、利伐沙班和VKA相关的心肌梗死风险，共纳入31739例患者。研究结果提示，与VKA相比，DOAC均与1年心肌梗死发生风险显著降低相关；DOAC的直接比较中未发现1年心肌梗死发生风险存在显著差异。但在该研究1年的随访中，28%的患者停止了口服抗凝治疗。
➤目前尚无直接比较试验来比较DOAC治疗患者的心肌梗死风险。
➤2020年的最新机制探索研究提示，凝血因子Xa抑制剂可不依赖凝血酶，直接抑制PAR-1介导的血小板聚集
小结➤持续评估不可改变和可改变的出血和血栓形成风险因素，进行个体化抗栓治疗。
➤根据患者具体情况采取量身定制的抗栓策略，不应将早期双联抗栓启动视为默认策略，尤其ACS患者。
➤希望能够找到确定心肌梗死风险升高的房颤患者的最佳抗血栓治疗。仍需对同时使用/不使用抗血小板治疗的DOAC进行直接比较研究；如果不可行，也可选择进行DOAC和VKA对血小板功能和反应性的影响的机制研究。
