本文来源：中华医学杂志, 2024,104(31) : 2895-2909.
膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是中老年人群的常见疾病，KOA主要临床表现为膝关节疼痛、肿胀及活动受限，主要病理表现为膝关节软骨的纤维化、磨损、剥脱等，伴发滑膜充血水肿及骨赘形成等。随着社会老龄化的加剧，在未来数十年，该病引起的社会和家庭负担将进一步加重。早期KOA（early-stage KOA，EKOA）是KOA病程的早期阶段，其特点是骨、软骨下骨等组织破坏的程度相对较轻。对于EKOA的重视和治疗，有助于减缓、停止或逆转疾病进展。通常将Kellgren-Lawrence分级（K-L分级）0~Ⅱ级或0~Ⅰ级作为EKOA的依据，但其定义一直存在争议，临床运用因此受到限制。同时，MRI等技术的快速发展和普及，也为EKOA的定义及诊断提供了支持。
相较于中晚期KOA，EKOA的诊疗重点在于及时诊断、缓解疼痛和恢复功能，同时需特别关注膝关节软骨、软骨下骨等组织损伤，促进其修复，达到延缓、阻止甚至逆转EKOA进展的目的。目前，国内外对于EKOA的诊治还未引起足够的重视，非手术治疗是EKOA的主要治疗手段，包括基础治疗、外用药、口服药、关节腔注射和生物疗法等。近年来，具有潜在修复作用的生物疗法得到进一步的开展和研究，这也使得EKOA的诊疗理念和思路有所更新。为了优化EKOA诊疗策略、规范非手术治疗等诊疗行为，中国老年保健协会骨关节分会组织国内骨科及相关领域专家，根据近年来EKOA诊疗的最新研究进展，并参考国内外相关的指南，制订了《早期膝骨关节炎诊断与非手术治疗指南（2024版）》。
第一部分 指南制订过程（略）
第二部分 EKOA的定义、诊断、分型及鉴别诊断
一、EKOA的定义
推荐意见1：EKOA的定义满足：（1）膝关节疼痛时间>1个月。（2）以负重（站立）位膝关节X线片K-L分级0~Ⅱ级。（3）MRI表现至少满足以下1项：①全器官磁共振成像评分（WORMS）软骨形态评分1~5分；②WORMS骨髓水肿评分2~3分。（推荐强度：1，证据等级：B）
证据概述：EKOA的定义存在界定不清的问题。目前，对于EKOA的定义元素包括X线影像学参数K-L分级、MRI影像学软骨、软骨下骨骨髓损伤、症状、体征等。X线是许多定义EKOA的重要元素之一，以负重（站立）位的膝关节正侧位X线片为依据，用K-L进行分级（表3）。根据本指南工作组检索文献显示，2018至2023年共4项涉及EKOA的荟萃分析，其中54项研究将K-L分级作为EKOA的定义。关于EKOA的文献286篇中，有110篇将K-L分级作为EKOA的定义，其中54篇将K-L分级0~Ⅱ级作为EKOA的定义，10篇将K-L分级Ⅱ级作为EKOA的定义，19篇将K-L分级 0~Ⅰ级作为EKOA的定义。为了统一辨识、便于推广，本指南建议K-L 0~Ⅱ级作为EKOA的定义之一。
近年来MRI的快速发展为EKOA的精准定义创造了条件，相比于传统的X线检查，MRI能进一步探明软骨、半月板、骨髓、髌下脂肪垫、滑膜等组织结构信号改变。在基于MRI的评分中，WORMS评分是较常见的评分之一，该评分包含了软骨、软骨下骨骨髓及半月板等评分。考虑到半月板损伤可作为一个独立的疾病存在，而软骨和骨髓病变是KOA的重要征象，因此将软骨损伤和软骨下骨骨髓水肿作为定义EKOA的元素之一。WORMS评分详细描述了软骨损伤和软骨下骨骨髓损伤的评分标准，并且具有较好的可靠性。WORMS评分将膝关节分为15个区域，其主要根据软骨形态进行软骨损伤情况的评分（图1），骨髓范围的大小进行软骨下骨骨髓损伤情况的评分（图2）。同时，笔者结合目前文献意见，综合目前的研究意见，本指南将MRI上显示的软骨损伤退变、骨髓水肿等作为EKOA的定义之一，并用WORMS评分对软骨形态、骨髓水肿评分。
▲图1 全器官磁共振成像评分（WORMS）软骨形态评分 0分：正常；1分：软骨正常厚度，局部T2加权像增强；2.0分：部分软骨缺损，宽度<1 cm；2.5分：全层软骨缺损，宽度<1 cm；3分：多个部位软骨缺损，与正常厚度区域混合，或是部分软骨缺损，宽度>1 cm但小于区域的75%；4分：弥漫性（≥75%的区域）部分软骨缺损；5分：多个部位软骨全部缺损，或全层软骨缺损，宽度>1 cm但小于该区域的75%；6分：弥漫性全层软骨缺损（大于该区域的75%）
▲图2 全器官磁共振成像评分（WORMS）骨髓水肿评分 0分：正常；1分：软骨下骨骨髓水肿范围≤25%；2分：25%<软骨下骨骨髓水肿范围<50%；3分：软骨下骨骨髓水肿范围≥50%
二、EKOA的诊断及诊断依据
本指南提出的EKOA诊断标准参考美国风湿病学会（ACR）标准、欧洲抗风湿联盟（EULAR）诊断建议、日本EKOA学会及国际骨关节炎研究学会（OARSI）的影像学研究，具体见表4。
根据患者的病史、症状、体格检查以及影像学检查可诊断EKOA。EKOA通常以慢性劳损为主，问诊时需要了解患者的年龄、职业习惯、运动习惯、身高、体重等情况。年龄、肥胖或者超重、女性等是EKOA的风险因素。针对EKOA患者的年龄界限，目前国内外文献都无明确的年龄设定，多数定义EKOA的文章患者年龄在40岁以上。一项系统综述显示，相比于久坐的职业，需要长期负重的职业群体更容易患EKOA。
膝关节疼痛是EKOA的主要症状之一，同时常伴随活动受限、肿胀等。疼痛通常于活动后加重，休息后缓解，蹲下站起、上下楼梯痛等症状，大部分研究显示疼痛持续时间>1个月。除了膝关节疼痛，还有伴随关节僵硬（<30 min）症状。
体格检查中关节间隙压痛和骨摩擦感（音）是最常见的体征。在对膝关节疼痛患者进行的队列研究中，发现关节间隙压痛可预测KOA的发生。有多项研究显示，髌股关节炎的发生往往早于胫股关节炎，而骨摩擦感（音）是髌股关节炎的相关体征。此外，有研究显示爬梯试验阳性（SCT）可早于膝关节影像学改变2~3年出现，有助于识别EKOA。
影像学检查以X线检查和MRI检查为主。X线检查以负重（站立）位膝关节正侧位片，临床医师可根据X线观察骨赘、膝关节间隙等进行K-L分级。MRI检查可观察到膝关节的软骨厚度、缺损、骨髓水肿、关节积液以及膝关节半月板变性等情况，对于EKOA的临床诊断具有额外价值，可用于EKOA的鉴别诊断和临床研究。超声因经济、无辐射等优势，已作为临床诊断的重要工具之一。超声检查可观察到关节边缘骨赘、软骨退变、滑膜炎、关节积液、腘窝囊肿及半月板膨出等病理改变。由于超声检查对骨赘和滑膜炎的敏感性较高，因此在EKOA的诊断以及相关滑膜炎的评价中，超声检查具有重要的临床参考价值。然而，目前超声检查尚缺乏特定的标准用以区分EKOA和中晚期KOA。CT上EKOA通常表现为软骨下骨硬化、骨赘等，站立式CT（如锥形束CT）可检测负重位下的膝关节，相比于传统CT具有一定的应用前景。实验室检查不是诊断的必要条件，但在症状不典型时，可作为鉴别诊断的依据。
三、鉴别诊断
推荐意见2：EKOA需与外伤性膝关节损伤、类风湿关节炎、感染性膝关节炎、痛风性关节炎及慢性软组织劳损性等疾病进行鉴别。（推荐强度：GPS）
证据概述：对于EKOA的诊断，需要与其他引起膝关节疼痛的疾病进行鉴别，特别是一些疾病的早期阶段。常见的鉴别诊断包括外伤性膝关节损伤、类风湿关节炎、感染性膝关节炎、痛风性关节炎和慢性软组织劳损等。外伤性膝关节损伤通常有明确的外伤史，急性起病，常见的损伤包括前交叉韧带断裂、半月板撕裂等。类风湿关节炎多发生于中青年，早期症状可能与EKOA的症状相似，好发于双手小关节，也可以发生于膝关节，特点为多对称性，晨僵时间常超过1 h，实验室检查可发现类风湿因子阳性，红细胞沉降率和血清C反应蛋白升高等改变。感染性膝关节炎通常起病较急，疼痛较剧烈，表现为短时间内出现红、肿、热、痛，并有活动受限，可有全身症状，如高热、寒战等，实验室检查可发现感染性指标升高，如红细胞沉降率、血清C反应蛋白、降钙素原、关节液炎症指标和中性粒细胞等。痛风性关节炎最常发生第一跖趾关节，膝关节也可发生，主要表现为红、肿、热、痛，通常为非对称性的，急性发作时疼痛较剧烈，实验室检查可发现高尿酸血症。慢性软组织劳损包括鹅足滑囊炎、髌腱炎等，此类疾病在鹅足或髌腱处有明显的压痛，且常伴膝关节其他病变，结合MRI进行鉴别。
四、EKOA中医分期、辨证分型和治法
EKOA的辨证分型参考现有KOA分型，经改良德尔菲法，并结合专家讨论，将EKOA分为气滞血瘀证、寒湿痹阻证、湿热痹阻证及肾虚髓减证。
1.气滞血瘀证型：主要因长期劳损或外力直接损伤筋骨，表现以膝关节刺痛为主，面色晦暗或黧黑，舌质紫暗，或有瘀斑，脉弦涩面色，治宜活血化瘀，通络止痛。
2.寒湿痹阻证型：主要因机体外感寒湿之邪，表现为膝关节冷痛，同时腰身重痛，舌质淡，苔白腻，脉紧或沉，治宜散寒祛湿止痛。
3.湿热痹阻证型：主要因机体外感湿热之邪，或病变日久，郁而化热，表现为膝关节热痛，同时口渴烦闷，舌质红、苔黄，脉滑数，治宜清热利湿，通络止痛。
4.肾虚髓减证型：主要因机体肾气不足，精髓亏减，表现为膝关节酸痛，同时腰膝酸软无力，劳累后加重，舌质红，少苔，有瘀斑，脉沉细无力，治宜益肾调髓。
第三部分 EKOA的非手术治疗及策略
一、基础治疗
推荐意见3：推荐对EKOA患者进行健康教育与自我管理、体重控制、运动疗法、物理治疗以及使用膝关节辅具等基础治疗。（推荐强度：1，证据等级：A）
证据概述：健康教育的途径包含讲座、门诊宣教、媒体（影音、图文）、社交工具等方式。健康教育的内容包含EKOA疼痛产生的机制、疾病的预后转归、疾病进展的风险因素，同时指导患者管理生活方式、改变不良的生活及工作习惯，如避免长时间跑、跳、蹲，同时减少或避免爬楼梯、爬山等。
体重控制是EKOA的重要基础治疗方式之一，肥胖（体质指数>28 kg/m2）可加速EKOA的进展，加重患者的症状。有研究显示，减重可延缓EKOA膝关节影像学进展。同时，另一项荟萃分析显示，每减轻1%体重，可降低2%的疼痛、功能和僵硬相关评分。
运动疗法可缓解EKOA的疼痛，改善关节活动度，增加膝关节周围肌肉力量，提高膝关节稳定性，改善本体感觉并延缓疾病进程。一项纳入152项随机对照试验的荟萃分析显示，运动疗法的止痛作用与口服非甾体抗炎药（NSAIDs）相当。运动方式包含有氧运动、抗阻运动以及有氧和抗阻运动结合。运动形式可以是居家自主运动或者是有监督下的运动。目前，尚无足够的证据推荐最佳运动方式，可选择的运动包括但不限于步行、膝关节周围肌肉力量训练、膝关节非负重训练、水上运动等。中医与运动疗法相对应的方式称为练功或导引。练功或导引不仅能改善EKOA患者的疼痛以及功能，还可以改善患者的心理情绪。目前主要的练功或导引方法包含太极拳、八段锦、易筋经等。运动疗法的强度建议循序渐进、规律锻炼、逐步加强，以达到适合个人的运动量。
物理治疗可改善局部血液循环、减轻炎症反应，达到减轻关节疼痛、缓解关节僵硬的目的。物理治疗包含热疗、水疗、泥浴等疗法。
膝关节辅具如手杖、拐杖、助行器、膝关节减压支具可用来分担关节应力，特别是针对减重效果不佳而导致膝关节压力过大的EKOA患者，可辅助缓解膝关节症状。针对下肢力线异常的EKOA患者，通过楔形鞋垫等改变负重力线治疗EKOA的效果尚存争议，需要进一步研究。
二、局部外用药物
推荐意见4：推荐使用局部外用NSAIDs作为EKOA的一线用药。也推荐根据辨证论治局部外用中药。（推荐强度：1，证据等级：A）
证据概述：EKOA处于KOA的早期阶段，起病早，病程短，局部外用NSAIDs可作为一线治疗方案优先选用。外用NSAIDs有不同制剂，如凝胶、乳霜、喷雾或贴片配方应用于患处。外用NSAIDs总体安全性好，胃肠道、心血管等不良事件发生率比口服NSAIDs药物低。有部分患者会出现皮肤反应，研究显示使用贴片或外用药物载体中含有二甲基亚砜者不良事件发生率增高。一项基于真实世界的荟萃分析显示，外用NSAIDs药物止痛及改善功能的效果比对乙酰氨基酚好，但不及口服NSAIDs。但也有研究显示，部分外用 NSAIDs 药物如洛索洛芬钠凝胶贴膏、酮洛芬凝胶贴膏等有效性与口服 NSAIDs相当。
外用中药，包含中成药贴膏、膏药或药膏，辨证施药，效果更好。中药成分能够透过局部皮肤被吸收，直接在关节及其周围组织产生作用，发挥局部镇痛、抗炎及改善微循环的功效，有助于减轻关节周围软组织的肿胀。外用中药根据不同的症状、体征辨证为相应的证型进行药物的选择，如寒湿痹阻证可用复方南星止痛膏、骨通贴膏等，肾虚髓减证或肾虚筋脉瘀滞证可用筋骨止痛凝胶等。
三、口服药物
推荐意见5：对持续性膝关节疼痛或外用药物无效的EKOA患者，推荐口服NSAIDs药物作为缓解疼痛的一线口服药物；阿片类镇痛药列为二线口服药物。（推荐强度：1，证据等级：B）
推荐意见6：推荐酌情使用改善EKOA病情的慢作用药物。（推荐强度：1，证据等级：B）
推荐意见7：对于EKOA，口服中药需辨证论治。（推荐强度：2，证据等级：B）
证据概述：口服药物治疗是疼痛管理的重要治疗手段之一，包括NSAIDs止痛药，阿片类止痛药，改善病情的慢作用药物和中药等。
口服NSAIDs止痛药包括非选择性NSAIDs和选择性环氧合酶2（COX-2）抑制剂。口服NSAIDs类药物有潜在的胃肠道、心血管和肾脏系统等不良反应。OARSI、ACR等多个学会建议，NSAIDs使用过程中出现胃肠道反应的患者，推荐使用选择性COX-2抑制剂，或非选择NSAIDs类药物和质子泵抑制剂联用。不建议慢性肾病Ⅳ和Ⅴ期患者使用NSAIDs，Ⅲ期患者使用NSAIDs需要进行评估。NSAIDs可增加心血管不良事件风险，使用前应评估心血管风险。研究表明镇痛药物汉防己甲素具有COX-2选择性抑制和心脏保护作用，是有心血管风险患者可选药物。
阿片类药物止痛效果较强，但有一定的不良反应，包括头痛、头晕、嗜睡和可能的成瘾性等。与NSAIDs药物相比，弱阿片类药物可能会增加死亡、血栓和骨折的风险，因此建议列为二线口服止痛药。
改善病情的慢作用药物包括氨基葡萄糖、硫酸软骨素、双醋瑞因等，可延缓进展缓解关节疼痛。但也有研究发现，上述治疗方式未能减轻关节疼痛或延缓疾病进展。目前该类药物的作用尚存争议，可进行酌情使用。
中医将EKOA归为“痹证”范畴，其口服中药治疗分为中草药汤剂和中成药。中草药汤剂和中成药都需要对患者进行准确诊断和辨证论治，根据辨证论治确定相应的治法和方药。中草药汤剂主要包括用于气滞血瘀证的血府逐瘀汤（《医林改错》），寒湿痹阻证的蠲痹汤（《医学心悟》），湿热痹阻证的四妙散（《成方便读》），肾虚髓减证的左归丸、右归丸（《景岳全书》）或调髓方等，同时根据不同的症状进行化裁加减药物。中成药包括可用气滞血瘀证的瘀血痹片、恒古骨伤愈合剂，肾虚髓减证的尪痹胶囊、金天格胶囊、复方杜仲健骨颗粒、骨健口服液等。虽有部分研究证明中草药汤剂和中成药可起到改善疼痛、修复软骨损伤、延缓疾病进展的作用，但其机制和疗效仍需长期随访、大样本临床研究进行探究与证实。
四、关节腔注射
推荐意见8：关节腔注射玻璃酸钠，可改善EKOA的病情，减少口服止痛药的用量。（推荐强度：2，证据等级：B）
推荐意见9：EKOA急性发作疼痛明显，或伴明显积液，可使用关节腔注射糖皮质激素，但频繁注射该类药物有软骨、软骨下骨损伤的可能，建议同一部位每年注射不应超过3次。（推荐强度：1，证据等级：A）
推荐意见10：EKOA关节腔注射治疗是侵入性治疗，存在关节感染的风险，必须由专业人员在专门处置室进行严格无菌规范操作。（推荐强度：1，证据等级：B）
证据概述：关节腔药物注射是EKOA的一种治疗方式，通过将药物直接作用于病变部位，达到治疗目的。玻璃酸钠是一种高分子量黏多糖，是构成软骨基质和滑液的重要成分，其主要作用是通过补充关节内透明质酸的含量，起到润滑的物理作用，保护关节软骨，从而减轻疼痛和改善功能。虽然目前玻璃酸钠可改善关节疼痛和功能，但在软骨保护和延缓疾病进程中的作用尚存争议。一般认为，越高的分子量，作用时间将会越长，可减少注射的频次。玻璃酸钠的经典注射疗法是每个疗程3~5次，每年1~2次。高分子量玻璃酸钠如丁甘交联玻璃酸钠，单次注射可达成相似的疗效，可降低感染风险。关节腔注射玻璃酸钠的整体安全性高，同时可减少NSAIDs使用，减少胃肠道、心血管风险等。医用几丁糖也可作为关节腔注射疗法的选择，具有良好生物学活性，恢复关节滑液流变性，可缓解疼痛，改善关节功能，保护软骨。
糖皮质激素通过减轻组织充血、渗出及炎性细胞浸润，在一定程度上缓解疼痛、肿胀和改善功能，但作用时间较短，且对疾病进展并无延缓作用。糖皮质激素长期使用有软骨破坏作用。对于EKOA，除一些急性发作疼痛持续，或伴明显肿胀、持续疼痛无法缓解的情况外，不建议使用糖皮质激素。同时，每年同一部位注射次数不应超过3次，每次注射间隔时间不短于3~6个月。
需注意的是，关节腔注射技术是有创性治疗，存在感染风险，临床医师应在专门处置室内进行操作，在操作过程中需严格按照无菌规范操作。
五、生物疗法
推荐意见11：当其他治疗疗效不佳时，可推荐生物疗法进行EKOA治疗。（推荐强度：2，证据等级：B）
证据概述：生物疗法是指利用新的生物制备技术，将人体细胞、生物活性因子等作为治疗药物的治疗方式，主要包括富血小板血浆（PRP）、间充质干细胞（MSCs）和相关细胞因子等。理论上，这些生物疗法可以改善关节退变组织结构的代谢，促进包括退变软骨在内的修复。
PRP由少量血浆和高浓度的自体血小板组成，需通过血液离心制备而成。多数研究证实，PRP的持续作用时间在6~12个月以上，同时一个疗程3次PRP注射的效果更好。
MSCs可从多种组织中分离出来，包括骨髓液、脂肪组织、脐带血和滑膜组织等。研究证实，关节腔注射脂肪MSCs 6个月内，EKOA患者疼痛症状和关节功能显著改善。有研究报道，自体脂肪MSCs或脂肪间充质血管成分还有一定的促进软骨再生能力。
生物疗法还有相关细胞因子如自体脂肪微片段（MFAT）。MFAT是通过对自体脂肪组织进行处理，保留完整的血管基质成分，提取物包含丰富功能的细胞和生长因子，起到减轻疼痛、改善关节功能、促进组织修复的作用，目前正逐步应用到临床治疗，且取得较好的临床效果。
总体来讲，生物疗法有一定应用前景，但仍需更多高质量、证据充分、有说服力的临床研究。同时，需要对相关生物疗法进行标准化和规范化，有助于科学、准确地判断治疗效果。目前对生物疗法的使用比较谨慎，部分生物疗法还在临床试验阶段。一般在其他治疗效果不佳时，可考虑使用生物疗法。
六、中医适宜技术
推荐意见12：EKOA的中医适宜技术包含针灸、针刀、耳穴压豆、推拿手法等适宜技术。（推荐强度：2，证据等级：B）
证据概述：中医适宜技术通常指安全有效、成本低廉、简便易学的中医药技术，如针灸、针刀、耳穴压豆、推拿手法等。
针灸治疗EKOA以辨证取穴为要，根据不同的证型选取相应的穴位，达到扶正祛邪、调和阴阳、温通经络等作用。针灸分为针刺、艾灸以及温针灸等，能减轻EKOA患者疼痛，改善膝关节活动度，有潜在的临床疗效优势。
针刀疗法通过切割、分离、剥铲等方式，调节和松解肌腱韧带等软组织，对膝关节周围包含髌上囊、髌下脂肪垫、内外膝眼、胫骨侧内外侧韧带、髂胫束、鹅足等组织进行松解，可缓解膝关节疼痛，改善膝关节功能。
耳穴压豆是指通过刺激耳廓上相应的反应点及穴位，起到防病治病的作用，尤其在于止痛方面，有较好的疗效，在中国已经使用了2 000余年。有文献报道，耳穴压豆可用于治疗EKOA，其镇痛作用可有效减少NSAIDs的用量，且安全性较好。
推拿手法是通过点按、按摩、拿捏、屈伸、拔伸等基本手法组成的多种理筋、整骨手法，达到舒筋活络、活血化瘀、松解关节等作用，可改善膝关节的疼痛、肌力以及活动度等。目前推拿手法种类繁多，但对于EKOA起效的作用效果相当。
中医适宜技术虽然总体的临床文献支撑相对较少，但其临床应用实践悠久，随着更多的临床研究开展，其疗效不断地被进一步证实。
七、EKOA的非手术治疗策略
推荐意见13：临床医师可根据EKOA患者情况提供个性化治疗方案。推荐基础治疗贯穿整个治疗全程，当单一治疗方法未达到理想效果，可采用联合治疗方案。（推荐强度：1，证据等级：B）
证据概述：EKOA的非手术治疗策略总体坚持“个性化”治疗，可根据患者疗效采用“联合”疗法，以起到“中西医协同”作用。基础治疗是EKOA的重要方法之一，特别是健康教育、自我管理、运动疗法等，其相对经济，获益高，不良反应少，建议将基础治疗贯穿治疗全程。
针对EKOA患者，可以根据其个体情况提供个性化治疗方案，这已成为当前EKOA治疗的趋势之一。考虑到患者病情的复杂性和可合并多种其他疾病，治疗方案应根据不同个体的特征进行调整（图3）。合并胃肠道疾病的EKOA患者，可以优先考虑外用药或局部关节腔注射等治疗措施，若疗效不佳，则可口服选择性NSAIDs或非选择性NSAIDs联合质子泵抑制剂药物。存在广泛疼痛或合并焦虑的EKOA患者，可视情况适当使用抗焦虑药物。合并心血管疾病的患者，可首先考虑局部外用药或关节腔注射玻璃酸钠等治疗措施。合并骨质疏松症的患者，应在相应治疗的基础上结合抗骨质疏松症药物，以取得更好的疗效。合并代谢综合征的EKOA患者，可采取针对性的减重治疗，控制血糖、血压，合理膳食、有氧运动、使用辅助支具如减压支具等。
▲图3 早期膝骨关节炎（EKOA）不同合并症的治疗策略花瓣图
当单一治疗方案未能达到预期效果时，可考虑采用“联合”治疗策略。“联合”治疗指的是将具有不同治疗作用的药物或方法联合应用，但不建议同时使用具有相同作用机制的药物。可将外用药和口服药物结合，或者将局部用药方案和整体用药方案相结合。目前临床研究中提供了多种联合用药方案的选择，如患者膝关节有紧绷感，伴有一定的活动受限，可联合使用肌松剂如盐酸乙哌立松，有助于恢复关节功能，增加止痛效果。如果疼痛缓解不明显，同时有膝关节的肿胀、局部压痛、功能受限等可联合口服离子通道抑制剂如草乌甲素片。NSAIDs可联合玻璃酸钠，也可与慢作用药物、中医适宜技术等联合使用，既可提高止痛效果，又可促进关节功能恢复。中药和西药也可以联合使用，增加疗效，减轻西药的不良反应。有研究表明，采用电针、中药熏洗和中医导引等三联疗法治疗EKOA可改善疼痛和肿胀，增强膝关节屈曲和活动，从而提高患者的生活质量。此外，EKOA疼痛急性期和缓解期可交替中西医治疗，即急性期服用以NSAIDs为代表的药物，缓解期根据不同的证型服用中药，达到增加疗效、减少复发的目的。
本指南结合了最新的临床研究成果和临床实践情况，重点介绍了EKOA的定义、诊断、非手术治疗及策略，旨在推动EKOA的诊疗规范以及最新成果的临床运用，改善患者的预后。总体而言，对于EKOA的研究，目前需要继续推进高质量多中心的临床随机对照试验，特别是具有修复潜力的生物疗法的临床研究，为EKOA的治疗提供更广泛的空间。本指南是基于文献和专家的意见制订，不具有法律效力，其内容也将随着医学证据的演进而不断更新，实施时应结合临床具体情况综合考虑。
本指南制订专家委员会名单
顾问：王坤正（西安交通大学第二附属医院关节外科）；马信龙（天津大学天津医院骨科）
牵头专家：童培建[浙江中医药大学附属第一医院骨伤科（浙江省中医院骨伤科）]；柴伟（解放军总医院骨科医学部关节外科）
执笔专家（按姓氏汉语拼音排序）：陈国茜[浙江中医药大学附属第一医院骨伤科（浙江省中医院骨伤科）]；孔祥朋（解放军总医院骨科医学部关节外科）；李睿（解放军总医院骨科医学部关节外科）；吕帅洁[浙江中医药大学附属第一医院骨伤科（浙江省中医院骨伤科）]；毛金平[浙江中医药大学附属第一医院骨伤科（浙江省中医院骨伤科）]
审稿专家（按姓氏汉语拼音排序）：柴伟（解放军总医院骨科医学部关节外科）；关振鹏（北京大学首钢医院骨科）；吕松岑（哈尔滨医科大学附属第二医院骨科）；田华（北京大学第三医院关节外科）；王飞（河北医科大学第三医院关节外科）；肖骏（华中科技大学同济医学院附属同济医院骨科）；许鹏（西安市红会医院关节外科）；杨佩（西安交通大学第二附属医院关节外科）；詹思延（北京大学第三医院临床流行病学研究中心）
参与制订专家（按姓氏汉语拼音排序）：白志刚（宁夏回族自治区人民医院骨科）；曹光磊（首都医科大学宣武医院骨科）；陈坚锋（佛山市中医院关节外科）；陈伟（河北医科大学第三医院骨科）；陈云苏（上海市第六人民医院关节外科）；陈仲育（厦门市第五医院骨科）；程飚（同济大学附属同济医院关节与运动医学科）；程千（上海交通大学医学院附属同仁医院骨科）；程实（哈尔滨医科大学附属第二医院骨科）；程文丹（安徽医科大学第二附属医院关节外科）；刁乃成（首都医科大学附属北京友谊医院骨科）；方心俞（福建医科大学第一附属医院关节外科）；房玉利（哈尔滨市第五医院运动医学科）；郜玉忠（锦州医科大学附属第一医院骨科）；巩利（忻州市人民医院骨科）；郭常安（复旦大学附属中山医院骨科）；郝烨（北京市石景山医院骨科）；何川（上海交通大学医学院附属瑞金医院骨科）；何龙（濮阳市中医院骨科）；侯效正（阳煤集团总医院关节外科）；黄添隆（中南大学湘雅二医院骨科）；黄小强（西安市第五医院骨科）；黄勇（成都中医药大学附属医院骨科）；姜永辰（内蒙古国际蒙医医院骨科）；康鹏德（四川大学华西医院骨科）；李博（渭南市骨科医院骨科）；李海峰（解放军总医院骨科医学部骨科）；李慧武（上海交通大学医学院附属第九人民医院关节外科）；李金华（山东省泗水人民医院骨科）；李立松（苏州大学附属第一医院骨科）；李炜明（福州市第二总医院关节外科）；李晓明（河北省沧州中西医结合医院骨科）；李子剑（北京大学第三医院骨科）；廉永云（哈尔滨医科大学附属第四医院关节外科）；梁堂钊（中山大学附属第三医院关节外科）；刘保一（大连大学附属中山医院骨科）；刘军（天津大学天津医院骨科）；刘亮（首都医科大学附属北京潞河医院骨科）；刘强（咸阳市中心医院骨科）；刘文刚（广东省第二中医院骨科）；刘迅[（浙江中医药大学附属第一医院骨伤科（浙江省中医院骨伤科）]；刘雅克（南通大学附属医院骨科）；吕帅洁（浙江中医药大学附属第一医院骨伤科 浙江省中医院骨伤科）；马元琛（广东省人民医院关节外科）；毛新展（中南大学湘雅二医院骨科）；穆晓红（北京中医药大学东直门医院骨科）；彭笳宸（遵义医科大学附属医院骨科）；彭锦辉[海军军医大学第二附属医院骨科（上海长征医院骨科）]；钱文伟（中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院骨科）；邱小明（浙江大学医学院附属邵逸夫医院骨科）；邵宏翊（北京积水潭医院骨科）；沈龙祥（上海交通大学医学院附属第六人民医院骨科）；司文腾（郑州市骨科医院关节外科）；孙立（贵州省人民医院骨科）；孙水（山东省立医院骨科）；邰东旭（辽宁中医药大学附属医院骨科）；陶崑（宁波市第六医院关节外科）；田丰德（大连大学附属中山医院骨科）；万里（黄石市第二医院骨科）；王邦军（襄阳市中心医院骨科）；王广积（海南省人民医院运动医学关节外科）；王国华（大连市第二人民医院关节与运动医学科）；王昊（联勤保障部队第983医院骨科）；王弘毅（上海交通大学医学院附属瑞金医院关节外科）；王慧声（辽宁省人民医院运动医学关节外科）；王剑（北京市房山区第一医院关节外科）；王锴（北京大学人民医院骨关节科）；王林（北京医院骨科）；王汝江（阳煤集团总医院关节外科）；王世坤（首都医科大学良乡教学医院骨科）；王炜（中国医学科学院北京协和医院骨科）；王卫国（中日友好医院关节外科）；王文波（哈尔滨医科大学附属第一医院骨科）；王现海（北京市昌平区医院骨科）；温亮（首都医科大学附属北京朝阳医院骨科）；许杰（中山大学孙逸仙纪念医院关节外科）；许珂（西安市红会医院关节外科）；许伟华（华中科技大学同济医学院附属协和医院关节外科）；颜景涛（北京市昌平区医院骨科）；杨德金（北京积水潭医院矫形骨科）；杨国跃（天津市第三中心医院骨科）；杨济洲（北京中医药大学东直门医院骨科）；杨礼跃（芜湖市中医医院关节骨科）；杨勇（华中科技大学同济医学院附属同济医院关节外科）；于鹏（海南医学院第一附属医院关节外科）；余方圆（解放军总医院第四医学中心关节外科）；袁普卫（陕西中医药大学附属医院骨病科）；曾超（中南大学湘雅医院关节外科）；张纯（西安交通大学第二附属医院骨科）；张道俭（北京大学第一医院骨科）；张冠宏（胜利油田中心医院骨科）；张洪美（中国中医科学院望京医院关节外科）；张民（山西医科大学第二医院关节外科）；张鹏（苏州大学附属第二医院关节外科）；张鹏举（北京市密云区医院骨科）；张启栋（中日友好医院骨科）；张向鑫[南京医科大学附属苏州医院关节外科（苏州市立医院关节外科）]；张轶超（首都医科大学附属北京同仁医院骨科）；张振（大连医科大学附属第一医院关节外科）；张志奇（中山大学附属第一医院关节外科）；赵凤龙（北京市延庆区医院骨科）；郑文标（台州市立医院骨科）；周锦春（南京医科大学第一附属医院关节外科）；周军（苏州大学附属第一医院骨科）；朱晨（安徽省立医院关节外科）；朱裕昌（上海市第十人民医院关节外科）；祝晓忠（上海市同济医院骨科）；庄华烽（福建医科大学附属第二医院关节外科）
学术秘书（按姓氏汉语拼音排序）：陈国茜[浙江中医药大学附属第一医院骨伤科（浙江省中医院骨伤科）]；孔祥朋（解放军总医院骨科医学部关节外科）；李睿（解放军总医院骨科医学部关节外科）；吕帅洁[浙江中医药大学附属第一医院骨伤科（浙江省中医院骨伤科）]；毛金平[浙江中医药大学附属第一医院骨伤科（浙江省中医院骨伤科）]
本文编辑：霍永丰
