昨日（8月13日），广州市海珠区应急管理局公开发布了《海珠琶洲丸美PLUS项目“3·23”一般高处坠落事故调查报告》。
调查报告显示：2024年3月23日，一男子在广州市海珠区琶洲街道辖内丸美PLUS（丸美集团总部大楼）项目（以下简称：丸美PLUS项目）13层作业过程中不慎跌落井道内，造成1人死亡，直接经济损失约120万元。
经调查认定，海珠琶洲丸美PLUS项目“3·23”一般高处坠落事故是一起因工人违反安全管理规定作业导致的一般生产安全责任事故。
事故基本情况工程项目：丸美PLUS项目位于广州市海珠区琶洲街道琶洲西区AH040135地块，为在建办公及配套商业一体化写字楼（其中：地上28层、地下4层），总建筑高度138米，总建筑面积47959.03平方米，已取得施工许可证 。
建设单位：广州禾美实业有限公司
施工单位：中建一局集团建设发展有限公司
监理单位：广东财贸建设工程顾问有限公司
专业分包单位：广州耀安工程有限公司
图1 丸美PLUS项目
事故发生经过3月21日，中建一局发展公司组织广州耀安公司及相关专业分包单位进行专项安全技术交底。
3月23日14时许，广州耀安公司安排工人蔡*卫和蔡*聪到项目13层进行电梯井应急疏散检修防火门框安装作业（图1、2、3）。
16时许，蔡*聪在进行门框内外侧固定条上金属钉的固定作业过程中，不慎从电梯井内坠落。蔡*卫听到响声后发现蔡*聪失去踪影，呼喊蔡*聪但未得到回应。蔡*卫遂向何*缥报告情况，项目随即组织人员寻找蔡*聪。
16时30分，搜寻人员在负一层H-3#电梯井内（图4）发现蔡*聪，将蔡*聪救出后送往中国人民解放军陆军第七十四集团军医院救治。3月24日11时许，蔡*聪因抢救无效宣告死亡。
图2 丸美PLUS项目13层H-3#电梯现场
图3 H-3#电梯井旁定型化防护挡板
图4 坠落现场图
经现场勘查，坠落高度约63.7m（图5）。当事人失足点为13层H-3#电梯防火门，门洞内无照明，门洞宽高尺寸为0.65m×2.1m、防火门门框内宽高尺寸为0.5m×1.95m（图6）。事发时H-3#电梯防火门已完成门框外侧6条固定条的金属钉固定（图7），内侧固定条未打金属钉（图8）。
图5 事故现场示意图
图6 事故现场勘查图
图7 事发处门框外侧固定情况
图8 事发处门框内侧固定情况
因电梯井内准备移交电梯公司安装电梯，中建一局发展公司已拆除H-3#电梯各层水平防护设施（图9），门洞口处设有定型化防护挡板，现场未见拆除挡板相关注意事项。
坠落现场为负一层，地面首层设有防坠设施，因坠落冲击力导致首层防坠模板砸塌至负一层防坠网上（图10）。
图9 坠落电梯井事发时状态
图10 负一层防坠网
事故原因分析事故调查组结合调查询问、现场勘查及专家技术分析报告，认定事故直接原因为工人违反安全管理规定作业、施工时无专职安全员现场监管。
工人违反安全管理规定作业。违反了《建设工程安全生产管理条例》第三十三条、《建筑与市政施工现场安全卫生与职业健康通用规范》（GB55034-2022）第3.2.1条和《消防工程施工组织设计（工程方案）》第7.11.10条第3.1款的规定，工人蔡*聪在项目13层安装H-3#电梯井防火门过程中，未佩戴安全带进行高处作业，导致事故发生。
施工时无专职安全员现场监管。广州耀安公司违反了《建设工程安全生产管理条例》第六十二条第一项的规定，防火门安装作业过程中，专职安全员未在场监管，未有效实施作业过程中的安全监督管理。
对事故有关单位和人员的处理建议（一）建议对事故有关责任单位和责任人员的处理建议
广州耀安公司，对事故发生负有责任，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项的规定依法查处。
刘*刚 ，广州耀安公司总经理、法定代表人，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项的规定，未落实隐患排查治理机制，未及时发现并消除丸美 PLUS 项目分项施工方案未明确防坠落安全措施、施工时无专职安全员现场监管和教育培训不足的事故隐患，对事故发生负有责任，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定依法查处。
（二）其他处理建议
中建一局发展公司，建议由区住建局对调查发现的违法违规行为依法作出处理。
广东财贸公司，建议由区住建局对调查发现的违法违规行为依法作出处理。
广州禾美公司，建议由区住建局对调查发现的违法违规行为依法作出处理。
来源：广州市海珠区应急管理局
