随着医疗技术的发展，在急性冠脉综合征（ACS）管理方面取得了极大地进展，但近20年来ACS的分型仍是按照有无ST段抬高进行，以区分患者是否需要进行急诊再灌注治疗。然而，冠脉造影显示，许多非ST段抬高患者的血管也是闭塞的，且进行急诊再灌注治疗可使此类患者。因此，临床上亟需一种ACS新分型以区分患者是否需要进行急诊再灌注治疗。
01概述尽管近年来在ACS管理和治疗方面取得了极大的进展，但ACS分型似乎并没有太大变化。目前ACS仍然是按照有无ST段抬高进行分型。
对于ST段抬高型心肌梗死（STEMI），最初的治疗策略为急诊再灌注治疗（根据所选策略在30 min内进行），通常可选择经皮冠脉介入治疗（PCI）、溶栓治疗或搭桥手术，具体取决于策略可及性、患者转运至可行直接PCI中心的时间、冠脉疾病的复杂程度和严重程度等。对于非ST段抬高型急性冠状动脉综合征（NSTE-ACS）最初的治疗策略则不建议进行急诊冠脉再灌注治疗。
对于STEMI和NSTE-ACS治疗策略的差异，基本上是基于再灌注治疗时代的大型荟萃分析得出的。荟萃分析表明，进行简单、低成本的心电图检查有助于识别STEMI患者，且急诊再灌注治疗可显著降低此类患者的死亡率。之后，心梗分类从Q波心梗和非Q波心梗转变为目前的STEMI和NSTE-ACS。
缺血性心脏病的其他术语也发生了变化（如从稳定型冠脉疾病转变为慢性冠脉综合征），最近心梗的定义也在不断演变。然而，ACS术语在20年来一直保持不变，STEMI和NSTE-ACS的初始管理亦是如此。
02在无STEMI的情况下，冠脉完全闭塞也可能需要进行急诊再灌注治疗众所周知，大多数急性完全或近完全冠脉闭塞会导致心电图ST段抬高，从而提示患者需要进行急诊再灌注治疗。然而，在NSTE-ACS患者中，还有其他与急性冠脉闭塞相关的心电图模式，急诊再灌注治疗可改善此类患者的预后，如表1所示。
表1 与急性完全冠脉闭塞和/或CVD风险增加相关的NSTE-ACS情景
据了解，25%的NSTE-ACS患者可能会出现急性冠脉闭塞，且急性冠脉闭塞是一个独立的预后标志。与未发生急性冠脉闭塞的患者相比，发生急性冠脉闭塞的NSTE-ACS患者发生主要不良心血管事件（MACE，41%）及全因住院或30天死亡（60%）的风险显著增加。
两项荟萃分析显示，回旋支和右冠状动脉是最常出现闭塞性病变的血管。然而，在标准12导联心电图中，这些血管闭塞可能并非总以ST段抬高的形式表现出来，因此这些闭塞被认为是NSTE-ACS，通常不进行急诊再灌注治疗。
由于并未诊断为STEMI，NSTE-ACS患者从首次医疗接触至PCI的时间延长，可能是NSTE-ACS患者急性闭塞导致MACE和死亡率增加的主要原因之一。一项纳入727例患者的回顾性研究证实，患者可被归为三类：①STEMI伴冠脉完全闭塞性病变；②NSTE-ACS伴冠脉完全闭塞性病变；③无完全冠脉闭塞性病变的急性心梗。
这三类患者的中位首次医疗接触到PCI时间分别为55 min、175 min和2139 min；院内死亡率分别为3.3%、7.6%和2.4%，与诊断为冠脉完全闭塞的STEMI患者相比，诊断为冠脉完全闭塞的NSTE-ACS患者的死亡率增加两倍以上，且约在120 min以后才能接受PCI。
一项回顾性研究显示高危心电图模式包括：①Ⅲ导联而非其他下壁导联的任何ST段抬高；②V4-V6任何一条导联的ST段压低（非V2导联），伴T波正向或终末端T波正向；③V1导联的ST段高于V2导联。在一项纳入966例NSTE-ACS患者的研究中，61例患者出现了上述心电图模式。这些有高危心电图模式的患者在进行心电图检查和PCI的时间上与无高危心电图模式的患者相似（3450 vs. 2460 min; p=0.2），但发生急性冠脉闭塞的风险升高两倍（54% vs. 27%; p＜0.001）。罪犯血管通常为回旋支（50%），其次为右冠状动脉（32%），多伴另一支冠脉严重病变。除此之外，与无高危心电图模式的患者相比，有高危心电图模式患者的住院风险（5% vs. 1%;p=0.03）和长期死亡风险（11% vs. 3%; p=0.002）也明显升高。
左前降支闭塞相关的超急性期T波也是与无ST段抬高的急性冠脉闭塞相关的一种心电图表现；此类患者也可在急诊再灌注治疗中获益。
此外，某些STEMI心电图模式可能被错误地预测为NSTE-ACS，从而导致再灌注治疗延迟。ACS患者也可能存在其他的心电图模式，这些心电图模式并非典型的ST段抬高，而是与冠脉急性闭塞病变相关，如de Winter心电图模式等。
有学者提出闭塞性心肌梗死（OMI）和非OMI的分类，但其只考虑急性冠脉闭塞的不同心电图模式，而未考虑患者的某些临床状况（如入院时急性心衰、心源性休克、难治性持续性室性心动过速），或其他冠脉未完全闭塞的心电图模式，如Wellens心电图模式。因此，这种分类并不包括所有可在急诊冠脉再灌注治疗中获益的患者。
03哪些非完全冠脉闭塞患者可能需要进行急诊再灌注治疗？即使没有完全冠脉闭塞，在表1所示情况下NSTE-ACS患者也可能在急诊再灌注治疗中获益。
目前的NSTE-ACS患者管理指南/共识仅建议，在血流动力学不稳定、心源性休克、顽固性和/或复发性胸痛，以及危及生命的心律失常患者中进行急诊侵入治疗措施。因为这些患者通常并不包括在随机临床试验中，但这些临床环境确实也可能会增加不良临床结局风险。
此外，Wellen心电图模式患者也可能需要进行急诊再灌注治疗策略，其与左前降支严重病变相关。如不进行再灌注治疗，75%的患者可能会发展为急性心梗，且可能在之后的数小时内发展为STEMI。
04ACS的新分类方法越来越多的证据支持这些重要的心电图模式和/或ACS患者的临床状况，这些患者不符合STEMI的标准，但会从急诊再灌注策略中获益。目前再灌注的延迟与发病率和死亡率的增加有关。
目前，越来越多的证据支持，某些非ST段抬高的患者也可以在急诊再灌注治疗中获益，此类患者再灌注治疗的延迟或与发病率和死亡风险增加相关。因此，仅通过ST段抬高可能无法完全识别风险较高的患者。鉴于此，作者建议采用一种新型分类方法来进行ACS分型，以有效区分患者是否需要进行急诊再灌注治疗（图1）。因此，有必要完善ACS分类，以采取更适当的初始治疗方法来改善ACS患者的预后。
图1 ACS的新分类建议
注：*极高危患者：血液动力学不稳定、心源性休克、复发性/难治性胸痛（即使进行了药物治疗）、危及生命的心律失常、心梗后机械并发症，与NSTE-ACS明显相关的急性心衰
根据图1所示，以下十种患者需进行急诊再灌注治疗，其他ACS患者则不需要：①STEMI；
②新发左束支传导阻滞（LBBB）；
③V1-V3导联中的任一导联同时存在R波和ST段压低；
④J点压低，V1-V6导联ST段上斜型抬高，伴对称性T波高尖，常伴aVR导联ST段抬高1-2mm；
⑤前壁导联T波双向或T波深倒；
⑥J点融入极度抬高的ST段（由于极度ST段偏移，无法区分T波与ST段）；
⑦高尖的超急期T波；
⑧左室肥厚患者，在3个相邻导联的ST段抬高超过QRS波的25％；或前壁导联T波倒置；
⑨III导联ST段抬高，且V1导联ST段抬高幅度大于 V2 导联，V4-V6 导联ST段压低伴 T 波正向。
⑩极高危NSTE-ACS患者：血液动力学不稳定、心源性休克、复发性/难治性胸痛（即使进行了药物治疗）、危及生命的心律失常、心梗后机械并发症，与NSTE-ACS明显相关的急性心衰。
考虑到支架置入时代PCI血运重建的高成功率，以及冠脉内血栓治疗的药物有效性；在系统资源可利用的情况下，尤其是怀疑ACS患者发生急性冠脉闭塞的情况下，早期进行血管造影和血运重建可能适用于许多NSTE-ACS患者。
医脉通编译自：Cesar R. Zoni, Debabrata Mukherjee, Martha Gulati. Proposed newification for acute coronary syndrome: Acute coronary syndrome requiring immediate reperfusion. Catheter Cardiovasc Interv. 2023; 101:1177–1181. DOI: 10.1002/ccd.30667
