本文来源：选自《中华内科杂志》, 2024,63(6) : 560-578.
摘要：骨关节炎（OA）是一种以关节软骨损害为主要病理改变，可累及滑膜、韧带、软骨下骨及周围骨组织的全关节、异质性疾病，膝骨关节炎（KOA）是OA最常见的一个类型，以疼痛、肿胀、僵硬和功能障碍为主要临床表现，其致残率高，给个人及社会带来沉重的负担。药物干预在KOA的整体管理中占据重要地位，但如何给予KOA患者规范治疗，如何针对患者精准、规范地选择药物仍是临床亟待解决的问题。中国医师协会风湿免疫科医师分会骨关节炎学组依据共识制定国际规范，参考国内外最新的研究证据、相关指南及共识，并综合各领域专家的意见，制定了本共识，涵盖了KOA的预防、治疗目标、临床分型、治疗药物、随访与评估及共病人群的用药六个方面，提出了27条推荐意见，旨在为临床医生安全规范地使用药物提供指引，以提高KOA的诊治水平，使患者获益。
骨关节炎（osteoarthritis，OA）是一种全关节、异质性疾病，以关节软骨损害为主要病理改变，可累及滑膜、韧带、软骨下骨及周围骨组织。膝关节是OA最常受累的关节。膝骨关节炎（KOA）主要表现为受累关节疼痛、僵硬和活动受限，部分患者伴有关节肿胀，伴发焦虑、抑郁情绪及睡眠障碍，最终导致患者生活质量下降及身体残疾。在我国，仅症状性KOA的发病率就高达8.1%，由此引发的伤残损失寿命年（YLDs）达968人年/10万，是我国中老年人群伤残的重要原因，亦给个人和社会带来了沉重的负担。
药物治疗贯穿于KOA治疗的全程，临床医生需根据患者病情、需求和偏好，参考药物作用机制及循证医学证据，同时充分考虑药物的不良反应，采取早期、个体化及有针对性的治疗策略，以实现科学、合理用药。然而，目前仍缺乏全面、客观的KOA药物治疗指南或共识，给临床实践带来一定困难。鉴于此，由中国医师协会风湿免疫科医师分会骨关节炎学组牵头，参考国内外最新研究证据、相关指南及共识，制定了本共识，旨在引导临床医生规范合理使用药物，确保用药安全，并提升医生、患者及社会公众对KOA的认识。
共识制定（略）
7. 证据分级和推荐强度标准：依据2009版牛津大学循证医学中心制订的证据分级和推荐强度标准（OCEBM-2009）（表1），对推荐意见的证据级别和推荐强度进行分级。
共识
问题1：KOA的治疗目标为何？是否可采用达标治疗策略？
推荐意见1：KOA的总体目标是减轻患者疼痛，改善关节功能和生活质量，延缓关节结构进展，避免关节畸形和残疾，保证用药安全，避免过度治疗（5，D）
KOA的治疗应基于患者与临床医生间的共同决策，遵循个体化的原则，最终达到减轻患者疼痛、改善关节功能和生活质量、延缓关节结构进展、避免关节畸形和残疾、保证用药安全及避免过度治疗的目标。
推荐意见2：建议临床医生在KOA的治疗管理中引入达标治疗策略，治疗目标为实现临床改善，尽快达到并维持患者可接受的症状状态（PASS）（5，D）
达标治疗（treat-to-target）强调以患者需求为核心，通过预设治疗目标、基于标准化的动态评估，严格控制、适时调整治疗方案，从而达到疾病缓解。在类风湿关节炎等慢性疾病中，达标治疗策略的实施显著改善了患者的治疗效果与预后。
达标治疗策略的核心是确立可实现的治疗目标。在KOA的临床试验中，临床改善是评估药物疗效的主要研究终点，亦是目前大多数患者可实现的治疗目标，而疼痛视觉模拟量表（VAS）、骨关节炎指数（WOMAC）疼痛评分、骨关节炎指数（WOMAC）功能评分和医生对病情的整体评价（PGA）是评估改善的常用的结局指标。上述指标在治疗前后的比较是否具有统计学意义，通常用于衡量干预措施是否有效。然而，这种统计学层面的比较，并不一定具有临床意义，因此应将患者报告结局作为OA药物治疗的临床结局指标以对干预措施进行更准确的评价。患者可接受的症状状态（patient acceptable symptom state，PASS）是患者自觉当前症状已达到良好的状态，是一种与个人体验（患者满意度和对症状的适应）密切相关的临床结局指标。当结局指标≤PASS截断值时，即达到PASS。与其他患者报告结局指标，如最小临床重要性差值（minimum clinically important difference，MCID）和最小临床重要改善值（minimum clinically important improvement，MCII）等比，PASS不受患者年龄、病程、性别等因素及指标基线值的影响，且在不同研究中的变化较小，因此适合作为OA达标治疗策略的结局指标。
2019年欧洲一项骨关节炎共识首次提出，KOA的治疗目标应为达到并维持PASS，并提出将归一化WOMAC疼痛评分（项目总分/问卷项目数量，0~10分）、归一化WOMAC功能评分、PGA≤4分作为PASS的截断值。参考该共识和既往研究结果，本共识建议将归一化WOMAC疼痛评分≤4分、归一化WOMAC功能评分≤4分、PGA≤4分定义为PASS，即达到KOA的治疗目标。
问题2：KOA 患者治疗前是否需进行临床分型？如何分型与评估？
推荐意见3：KOA患者治疗前，临床医生应对其进行临床分型，并有针对性地实施个体化治疗。推荐患者接受膝关节磁共振成像（MRI）检查，并依据快速骨关节炎磁共振程度评分（ROAMES）区分炎症型、软骨下骨型、半月板/软骨型、萎缩型和肥厚型五种结构亚型（4，C）
由于疾病的高异质性，单一的治疗方法很难有效地治疗所有类型的OA。因此，类似于其他异质性疾病，行之有效的分型能帮助临床医生选择更有针对性的药物。疾病分型亦是未来KOA治疗的基本流程。现阶段，KOA的分型主要依据疾病风险因素、临床症状、影像学、生物标志物等区分临床表型，或依据疾病的分子特征区分内型（endotype）。在已有的分型中，骨驱动型、滑膜驱动型、损伤或软骨驱动型是三种已达成共识的内型，这些亚型的症状或影像学进展各不相同，不同OA的亚型可能亦需要特定的治疗药物。
对应这三种分子内型，2020年由Roemer等提出的快速骨关节炎磁共振程度评分（rapid osteoArthritis MRI eligibility score，ROAMES），依据MRI的关节组织改变将KOA分为炎症型、软骨下骨型、半月板/软骨型、萎缩型和肥厚型5种结构亚型。ROAMES具有较高的可靠性，相较于常用的MRI骨关节炎膝关节评分（MOAKS），评价更为简便，单膝关节评估时间平均仅需10~15 min，因此适宜临床推广。ROAMES亦是目前公认的最具临床可行性的方法，且在KOA的队列研究中已得到验证。基于此，建议临床医生推荐KOA患者在治疗前行膝关节MRI检查，并依据ROAMES进行分型：
1.炎症型：基于MOAKs评分的Hoffa滑膜炎或积液型滑膜炎的最高评分为2分或3分，并且两个特征评分总和为5分或6分；或积液型滑膜炎评分为3分，Hoffa-滑膜炎评分为0分或1分。
2.半月板/软骨型：内侧和/或外侧间室的半月板（即任何形式的半月板基底缺失或浸渍）评分为3分，另一间室的半月板（即任何形式的半月板撕裂）评分为1分，且同间室的软骨损伤，评分为2.1分（基于MOAKS软骨评级）。
3.软骨下骨型：在膝关节的3个间室中至少有一个次区域的骨髓损伤，评分为3分。
4.萎缩型：胫股关节区内所有位置的骨赘评分≤1分，且胫股关节区的1个或2个间室中至少有一个次区域的软骨损伤，评分为3分。
5.肥厚型：在内侧或外侧胫股关节区和髌骨关节区中至少存在一个骨赘，评分为3分；胫股关节区同一间室的任何次区域的软骨损伤，评分不超过1分。
炎症型KOA的主要特征为大量关节腔积液及Hoffa滑膜炎，其与KOA患者的非负重性疼痛、夜间痛或持续性疼痛密切相关。大量滑膜积液或重度Hoffa滑膜炎亦与软骨丢失密切相关，同时亦是加速型KOA和全膝关节置换术的风险因素。因此，炎症型应为KOA药物治疗重点关注的亚型。尽管炎症型KOA亦可通过关节超声评估，但由于超声仅能检测骨骼表面组织，不能评估软骨下骨髓病变及囊肿的情况，故不适用于KOA的分型评估。软骨下骨型KOA的特征是MRI示膝关节软骨下骨的骨髓损伤，其与疼痛，尤其是负重性疼痛具有较高相关性。软骨下骨骨髓损伤面积与两年内软骨丢失呈负相关，同时亦是导致KOA患者行全膝关节置换术的比例升高的风险因素。萎缩型或肥厚型KOA的研究有限，其与临床症状和预后的关联尚不明确。对半月板/软骨型KOA，除目前仍在临床研究阶段的重组人成纤维细胞生长因子18（FGF-18）被证明可促进关节软骨细胞增殖、延缓软骨退化外，目前尚无药物有效改善半月板/软骨型KOA。因此，综合当前的研究证据、药物可及性和药物干预与临床预后的相关性，本共识重点关注炎症型KOA和软骨下骨型KOA。
问题3：哪些是KOA的高危人群？预防措施为何？
推荐意见4：存在下述一项及以上危险因素者为KOA高危人群，包括女性、年龄≥40岁、超重或肥胖，有膝关节损伤史、伸膝肌群无力及长期从事负重劳动者（2a，B）
随着年龄的增长，KOA的患病率逐步攀升，其中女性患者的发病率显著高于男性。一项回顾我国症状性KOA流行病学数据的系统评价和Meta分析显示，我国40岁以上人群的症状性KOA患病率呈近似线性增长趋势，女性高于男性（Z=-2.436，P=0.015），且随年龄升高，女性患病率的增幅大于男性。亚组分析显示，农村地区症状性KOA发病率高于城市地区（Z=-2.087，P=0.037），但我国北方与南方的发病率比较差异无统计学意义，我国肥胖人群症状性KOA患病率为28%，超重人群为21.1%。提示，肥胖和超重是KOA发生的重要风险因素。一项系统性评价回顾了与OA发病相关的生活方式风险因素的研究，结果显示，体重指数对KOA的发生具有显著的正因果效应（ORIVW-random effects=1.49，95%CI 1.23~1.80）。
有膝关节损伤史的人群患KOA的风险将增加，一项系统评价和Meta分析总结了膝关节损伤人群发生KOA的潜在风险因素，结果显示，前交叉韧带重建伴软骨损伤（OR=2.31，95%CI 1.35~3.94）、前交叉韧带重建伴部分半月板切除术（OR=1.87，95%CI 1.45~2.42）、前交叉韧带重建联合全内侧半月板切除术（OR=3.14，95%CI 2.20~4.48）均可能增加影像学KOA的风险。十字韧带、副韧带、半月板、软骨、髌骨、胫股关节等部位的单一和多结构损伤会增加症状性KOA 的患病率。一项评估膝关节损伤后KOA发生风险的系统评价和Meta分析显示，前交叉韧带损伤后，患者患KOA的风险增加4~6 倍。且在膝关节损伤后，随着年龄的增长，KOA的患病风险亦相应提高。
伸膝肌群无力（OR=1.65，95%CI 1.23~2.21）、长期从事负重劳动（如搬运、关节重复性运动、举重、跪下和/或下蹲及爬行≥2 h/d）亦是KOA的风险因素（OR=2.20，95%CI 1.42~3.40）。然而目前尚无确凿证据表明，娱乐性跑步、步行会增加症状性或影像学KOA的风险。
推荐意见5：针对KOA的高危人群，需明确可控风险因素，并适时实施预防性干预。具体措施包括减重（4，C），避免膝关节损伤和过度使用关节，及伸膝肌群功能训练（5，D）
在KOA发生前，通过早期筛查和风险评估，实现及时预警、明确可控风险因素，并根据需要对高危人群实施预防性干预，将有助于延缓或避免KOA的发生。
在上述风险因素中，超重或肥胖是KOA发生的可控风险因素。一项评价减重对KOA的长期影响的RCT虽显示，KOA患者在平均随访6.6年后，控制饮食联合运动计划对KOA的发病率无显著影响。但事后分析显示，第一年体重减轻5 kg或较基线减轻5%的体重者，可有效降低6.6年后KOA 的发生率（OR=0.10，95%CI 0.02~0.41）。另一项回顾性队列研究评价了减重对症状性KOA发病的影响，结果显示，减重约5.1 kg可降低10年内症状性KOA的发生风险（OR=0.46，95%CI 0.24~0.86）。因此，对超重或肥胖的人群进行体重管理应作为KOA的预防策略。
由膝或踝关节创伤引发的OA在所有症状性OA患者中占12%，绝大多数患者的膝关节损伤发生在运动中或源于关节的过度使用，因此，对有膝关节损伤史或长期从事负重劳动的患者实施早期干预，可作为KOA的一级和二级防控策略。伸膝肌群功能训练对姿势控制、肌肉激活、肌肉力量和协调性均有帮助，可提高股四头肌力量，改善臀部、膝盖和足部相互之间的协调运动以获得良好的运动效果，有助于减少膝关节损伤事件及KOA的发生。尽管目前尚无直接证据证实肌肉训练能降低KOA的发病风险，但评估运动损伤影响KOA发生的Meta分析显示，神经肌肉和本体感受训练能成功预防约50%的前交叉韧带损伤。另一项评价预防运动损伤措施有效性的系统评价和Meta分析亦显示，力量、拉伸、本体感觉及神经肌肉训练等干预措施，能显著降低膝关节损伤的风险（OR=0.74，95%CI 0.55~0.89）。
问题4：KOA的基础治疗措施为何？
推荐意见6：基础治疗是所有 KOA 患者的核心治疗方式，治疗措施应包括患者教育、运动治疗（1a，A），及必要时（体重指数≥25 kg/m²）减轻至少10%的初始体重并维持（1b，A）
基础治疗是所有 OA 患者的核心治疗方式，无论年龄与病情轻重，均应贯穿于 OA治疗的始终。已发表的KOA指南或专家共识一致推荐，患者教育、运动治疗及减重是基础治疗措施。
患者教育的目的在于建立OA患者的认知，可由不同的医疗保健从业人员或其他人员以不同的形式提供，建议内容涵盖OA的病因、风险因素、病程、主要干预措施的获益、风险和实际疗效、关节保护措施、运动频率、锻炼方法，以及培训患者的自我管理技能（如问题解决、目标设定、行为认知疗法）。患者教育是 OA治疗的首要环节，但不推荐将其作为一项独立措施用于OA治疗。多项系统性评价分析了患者教育对KOA患者症状与功能的影响，结果显示，患者教育仅可适度改善KOA患者的关节疼痛（SMD=-0.35，95%CI -0.56~0.14）和关节功能（SMD=-0.31，95%CI -0.62~0.00），但与运动疗法相结合时，患者的疼痛（SMD=-0.44，95%CI 0.19~0.69）和功能（SMD=-0.81，95%CI 0.54~1.08）改善更佳。
运动治疗是利用患者自身力量或借助器械，通过某些特定的运动方式，改善身体运动或感觉功能的治疗方法。多项运动对KOA症状的影响的临床研究均证实，运动治疗可有效改善KOA患者疼痛、关节功能及生活质量，尤其是在缓解疼痛方面，运动治疗的疗效相当或甚至优于非甾体抗炎药（NSAIDs）或阿片类药物。运动治疗的疗效通常在干预后的2个月达峰值，随后逐渐减弱，年龄<60岁或无需接受关节置换术的KOA患者可能从中获益更多。KOA的运动治疗方式多样，包括有氧运动、力量训练、神经肌肉及平衡训练、传统运动疗法（如太极、瑜伽等）、水中运动等。然而，不同方式运动的疗效在临床研究中存在差异，一项比较不同运动类型对KOA影响的网状Meta分析显示，水中运动减轻KOA患者疼痛VAS评分（SUCRA=77.2%，WMD=0.04，95%CI -1.86~1.95）、KOOS疼痛评分（SUCRA=64.0%；WMD=3.10，95%CI -6.67~12.88）最为有效；而瑜伽更能改善KOA患者关节僵硬（SUCRA=90.6%，WMD=-1.40，95%CI -2.45~-0.34）、患肢功能（SUCRA=77.4%，WMD=-0.49，95%CI -0.95~-0.02）和生活质量（SUCRA=79.1%，WMD=-1.07，95%CI 0.11~2.03）。一项比较不同运动对KOA疼痛、关节功能和生活质量影响的网状Meta分析显示，有氧运动对疼痛的改善最为显著（ES=1.11，95%CI 0.69~1.54），心身运动对关节功能的改善作用更大（ES=0.81，95%CI 0.27~1.36）。因此针对KOA患者，不应仅局限于某一特定类型的运动措施，而需全面考虑患者的病情、基本运动能力、治疗目标、运动方式的可及性和患者依从性，制定个性化运动处方。在避免相关不良事件的同时，实现疗效的最大化。
减重与KOA的结局存在显著的剂量效应关系。两项评估减重对KOA影响的Meta分析显示，体重减轻5%~10%可适度缓解伴有肥胖的轻~中度KOA患者的关节疼痛（ES=0.33，95%CI 0.17~0.48），减少自我报告的残疾（ES=0.42，95%CI 0.25~0.59），改善躯体功能相关生活质量（ES=0.39，95%CI 0.24~0.54）。另一项Meta分析评价了不同减重方式对KOA症状及关节功能的改善作用，结果显示，体重每减轻1%，WOMAC疼痛评分、功能和僵硬评分可减少约2%。依据国际风湿病学-骨关节炎研究学会（OMERACT-OARSI）制订的OA临床研究应答标准，患者减重10%即可达到KOA临床意义改善。一项减重对KOA影响的RCT显示，肥胖/超重的KOA患者体重减轻与疼痛、关节功能、6分钟步行距离、躯体功能、精神健康相关的生活质量改善及降低白细胞介素（IL）-6水平均具有显著的剂量效应关系，减重≥20%对KOA结局的改善优于减重≥10%。
问题5：KOA 患者接受药物治疗后再次随访需间隔多长时间？如何评价KOA 的病情进展？
推荐意见7：建议KOA患者于药物治疗后的4周进行首次随访，随后依病情每3~6个月随访一次，直至达到预期治疗目标。此后继续随访，并根据情况调整随访时间（5，D）
定期随访能提高患者的治疗意愿和依从性，同时亦是实现达标治疗的必要条件。前期对KOA患者的预调查显示，大部分KOA患者表示愿在就诊后1个月或更长时间内接受再评估。在评价OA药物治疗疗效的临床研究中，4周或6周、12周、24周是KOA干预后常规观察周期。其中，NSAIDs或其他镇痛药物起效快，一般在2至4周内即可达到最佳疗效，4周时会出现药物相关不良反应，因此临床观察周期通常较短。而对其他大部分药物（如硫酸氨基葡萄糖、双醋瑞因等）或非药物治疗措施（如运动疗法、减重等），在12周前通常无法达到最佳的临床疗效，因此需设定较长的观察周期。欧洲一项骨关节炎达标治疗共识和我国膝骨关节炎运动治疗临床实践指南建议，每3~6个月对KOA患者随访一次。综上，本共识建议KOA患者药物治疗后4周进行首次随访，并以3~6个月为疗效评价及是否更改治疗方案的时间点。
推荐意见8：KOA患者在OA药物治疗中的定期随访应包括药物治疗反应评估、影像学评估、共病评估、可控风险因素评估及疼痛类型评估。其中，药物治疗反应评估和影像学评估有助于评价OA的病情进展（3a，B）
1.药物治疗反应评估：对药物治疗反应的评估有助于评价KOA的病情进展，评估内容应包括（1）疼痛评估；包括VAS、WOMAC疼痛量表；（2）功能评估：采用WOMAC功能评分量表；（3）疾病整体评价：PGA评分；（4）药物依从性与安全性评估。
2.影像学评估：（1）膝关节X线检查：用于基线时评价患者的膝关节结构损伤，亦可用于评价KOA的结构进展；（2）关节超声：可通过膝关节内滑膜厚度与彩色血流、髌上囊积液深度、髁间软骨厚度、软骨损伤分级、半月板外突程度及是否存在骨赘、腘窝囊肿评估KOA，尤其适用于炎症型KOA患者治疗后的疗效评价；（3）膝关节MRI：可早期发现膝关节局部改变，用于疾病分型，且适用于炎症型、软骨下骨型KOA患者的治疗后评价。
3. 共病评估：建议筛查代谢综合征、心血管疾病、肾脏疾病、胃肠道疾病，此外亦应注意是否合并焦虑抑郁状态、衰弱等。
4. 其他：（1）可控风险因素评估：主要包括超重或肥胖、膝关节损伤史及伸膝肌群无力；（2）疼痛类型评估：可利用疼痛识别问卷（painDetect questionnaire，PD-Q量表）、DN4 神 经 病 理 性 疼 痛 量 表（douleur neuropathique 4 questions）、ID 疼痛量表（ID pain）等区分伤害性疼痛与神经性疼痛，尤其适用于NSAIDs治疗后疼痛缓解不充分的KOA患者。
问题6：存在共病的KOA患者药物治疗原则为何？
推荐意见9：存在共病的KOA患者应首先考虑减重、运动疗法等非药物治疗，应尽量简化药物治疗方案，严格控制用药种类，并需关注药物间的相互作用（5，D）
KOA患者可能伴有多种疾病，以代谢综合征（肥胖、血脂异常、高血压、高血糖）和心血管疾病最为常见。OA患者的共病及共病种类的增加，与OA症状加重、止痛药物的使用频率增加、生活质量、活动水平和步行速度下降，及广泛疼痛相关，亦是导致患者多重用药的主要原因。多重用药既可导致药物不良反应增加，亦与OA患者体力活动下降、虚弱密切相关。因此，对存在共病的OA患者，应首先以非药物治疗为主，尽量简化药物治疗方案，优先选择获益大、不良反应小的治疗药物，并需关注药物间的相互作用。
推荐意见10：合并糖尿病的KOA患者，尤其是1型糖尿病、存在胰岛素依赖和/或血糖控制不佳（糖化血红蛋白>7.0%）的糖尿病患者，局部注射糖皮质激素后1至10日内应监测血糖，必要时调整降糖药物（2b，B）
关节腔注射糖皮质激素可能导致患者血糖升高，糖尿病患者血糖升高的更多（平均125~320 mg/dl）。与药物相关的血糖升高多发生在糖皮质激素注射后1至5日内，并在1至10日内恢复至基线水平。对血糖控制良好的糖尿病患者，血糖升高的持续时间较短。然而，对1型糖尿病、存在胰岛素依赖和/或血糖控制不佳（糖化血红蛋白>7.0%）的患者，局部注射糖皮质激素后血糖升高的持续时间较长。因此，该类患者在注射后应特别关注血糖，并适时调整降糖药物。
推荐意见11：伴有心血管疾病的KOA患者，应首先考虑局部外用NSAIDs，谨慎口服NSAIDs（1a，A），如需口服NSAIDs者，应选择最短持续时间和最低有效剂量的药物。对胃肠道出血风险较低的KOA患者，优先考虑非选择性NSAIDs（如萘普生、布洛芬等）；如胃肠道出血风险高，推荐使用发生心血管事件风险较低的选择性NSAIDs，如塞来昔布、艾瑞昔布等（1a，A）
对伴有心血管疾病的OA患者进行药物治疗时，应重点关注NSAIDs，因其可增加高血压、心力衰竭、心肌梗死、心律失常等心血管事件的风险，同时亦需关注消化道不良反应。NSAIDs导致心血管事件的风险与其对环氧合酶-2的选择性、药物剂量和使用时间有关。一项NSAIDs导致心血管不良事件的Meta分析显示，口服罗非昔布的患者心血管事件发生风险最高（RR=1.39，95%CI 1.31~1.47），其他依次为双氯芬酸钠、依托考昔、布洛芬、萘普生和塞来昔布，应用NSAIDs的总体心血管事件发生风险增加（RR=1.24，95%CI 1.19~1.28）。两项评价不同NSAIDs治疗关节炎患者心血管安全性的前瞻性研究证实，对合并心血管疾病或伴有心血管风险因素的OA或类风湿关节炎患者，塞来昔布的推荐剂量（约200 mg/d）在心血管安全性方面与萘普生或布洛芬相当。相较于口服NSAIDs，OA或类风湿关节炎患者局部外用NSAIDs的心血管事件风险较低（随访1年时，HR=0.73，95%CI 0.63~0.85）。因此，对伴有心血管疾病的KOA患者，应首先考虑局部外用NSAIDs。
推荐意见12：伴有高血压、糖尿病等共病的OA患者给予NSAIDs前应评估肾脏功能[估算肾小球滤过率（eGFR）]及基线离子水平，并了解合并用药。如情况允许，在应用NSAIDs的同时，应避免同时使用利尿剂、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）类药物。对eGFR<30 ml·min-1 ·1.73 m-2者应避免使用NSAIDs（1a，A）
NSAIDs可能导致急性肾损伤、慢性肾脏病进展、电解质紊乱、高血容量等肾脏不良事件。因此，当KOA患者eGFR<60 ml·min-1·1.73 m-2时，不应长时间使用NSAIDs；eGFR<30 ml·min-1·1.73 m-2时应避免使用。肾功能正常的KOA患者通常对NSAIDs耐受性良好，但伴有高血压、心力衰竭或糖尿病的OA患者，口服NSAIDs后，肾脏不良事件风险可能会增加。此外，高血压或心力衰竭的患者常口服ACEI/ARB类药物和/或利尿剂，这两类药物与NSAIDs联合应用亦可能增加急性肾损伤风险（RR=1.31，95%CI 1.12~1.53），尤其在联用的前30天内，故应尽量避免同时使用。
问题7：NSAIDs 治疗KOA应按时服用抑或按需服用？
推荐意见13：对伴有轻中度疼痛或疼痛急性发作的KOA患者，应首先考虑局部外用NSAIDs（1，A），建议依据治疗反应按需或按时应用（5，D）。对口服NSAIDs仍有疼痛的KOA患者，局部NSAIDs可作为额外的镇痛措施按需应用（5，D）
局部外用或口服NSAIDs是KOA的一线治疗药物，但目前尚无比较NSAIDs按需治疗（依据自身的症状缓解需求服药）或按时治疗（根据医生预定的治疗剂量和用药疗程规律服药）优劣的研究。
外用NSAIDs在缓解急性肌肉、骨骼疼痛及轻、中度OA疼痛的效果与口服NSAIDs相当。相较于口服NSAIDs，外用NSAIDs全身不良事件更少。故对伴有轻中度疼痛或疼痛急性发作的KOA患者，建议首选外用NSAIDs，如外用双氯芬酸钠制剂、洛索洛芬钠凝胶贴膏、酮洛芬凝胶贴膏等。临床医生根据患者的治疗反应决定是否按需或按时使用外用NSAIDs。外用NSAIDs与口服NSAIDs联合用于治疗OA时，可减少口服NSAIDs的平均用量，进而减少不良事件的发生。故建议，将外用NSAIDs作为KOA治疗中的额外镇痛措施，尤其适用于口服NSAIDs后仍有疼痛的KOA患者。
推荐意见14：对伴有中重度疼痛、慢性疼痛或炎症型KOA患者，建议在短期内（3个月内）按时口服NSAIDs，以达到更好的症状缓解或控制炎症，如规律应用NSAIDs治疗2周仍未达到预期疗效时，应再次评估并及时调整药物剂量或换用其他不同类别的NSAIDs（5，D）
在缓解中重度、慢性疼痛方面，外用NSAIDs疗效有限。故对外用NSAIDs疗效不佳，伴有中重度疼痛、慢性疼痛及具有炎症表型的KOA患者，应给予口服NSAIDs，以达到更好的症状或炎症控制。口服NSAIDs通常在用药2~3 h后达到最大血浆峰值浓度，用药几小时内即可缓解OA的疼痛，但需用药2~3周时，疼痛和功能的改善作用达高峰。一项评价NSAIDs治疗OA疗效的Meta分析显示，随着NSAIDs使用时间的延长，OA患者获得较高水平的疼痛缓解（≥50%或≥70%）比例增加。除布洛芬外，依托考昔、塞来昔布和萘普生均可在2~12周的治疗周期内保持稳定的疗效。故建议，伴有中重度疼痛、慢性疼痛或炎症型KOA患者，应按时服用NSAIDs，以达到更好的症状缓解或炎症控制。鉴于目前 NSAIDs的临床试验观察周期通常不超过3个月，服用NSAIDs 4周即出现胃肠道和心血管不良事件，且长期服用NSAIDs并不能改善患者长期疼痛、关节功能，抑制关节结构进展，故推荐NSAIDs应尽可能在短期内（3个月）以最低有效剂量使用。
问题8：KOA患者能否通过抗焦虑/抗抑郁药物缓解疼痛和改善关节功能？适应证为何？
推荐意见15：度洛西汀（2a，B）或普瑞巴林（2b，B）可用于缓解KOA患者疼痛、改善关节功能，推荐用于伴有慢性、广泛性疼痛，或伴有焦虑/抑郁的KOA患者
KOA患者的疼痛具有异质性，主要包括外周感受性疼痛和中枢敏化性疼痛。外周感受性疼痛的主要机制源于局部炎性介质的释放，而中枢敏化性疼痛的主要机制为中枢敏化。各类研究中，KOA患者中枢敏化的发生率约为20%至62%。对存在中枢敏化的患者，使用NSAIDs治疗通常效果较差，且这类患者的疼痛和功能状态的下降更为严重。
抗焦虑/抗抑郁药物可通过中枢镇痛机制缓解慢性肌肉骨骼疼痛，2019年美国风湿病学会/关节炎基金会关于手、髋和膝骨关节炎管理指南有条件推荐，度洛西汀为症状性OA的治疗药物。疗效方面，一项评价度洛西汀治疗KOA疗效的系统性评价和Meta分析显示，度洛西汀能有效降低伴有慢性疼痛的KOA患者的平均疼痛评分（MD=-0.74，95%CI -0.92~ -0.57），改善患者躯体功能（MD=-4.22，95%CI -5.14~ -3.30），提高PGA（MD=-0.76，95%CI -0.96~0.56）、患者整体印象评分（PGI-I）（MD=-0.48，95%CI -0.58~ -0.37）、临床严重程度整体印象评分（CGI-S）（MD=-0.34，95%CI -0.44~ -0.24）。另一项评价度洛西汀治疗OA的疗效和安全性的系统性评价和Meta分析显示，随访12~14周，度洛西汀（60~120 mg/d）虽可显著改善KOA患者的关节疼痛（SMD=-0.38，95%CI -0.48~-0.28），改善关节功能（SMD=-0.35，95%CI -0.46~-0.24），但疗效未能优于NSAIDs。一项由Cochrane工作组发起的有关抗抑郁药治疗膝、髋关节OA疗效的研究虽显示，使用抗抑郁药（主要为度洛西汀）虽仅可轻度减轻KOA患者的疼痛（MD=-0.59，95%CI -0.88~ -0.31）、改善关节功能（MD=-5.65，95%CI -7.08~ -4.23），但仍有45.2%的患者在服用抗抑郁药后疼痛症状减轻50%或以上。一项度洛西汀治疗KOA疼痛的事后分析显示，度洛西汀对伴有多个（3~5个）部位疼痛的KOA 患者更为有效。综上，推荐度洛西汀用于慢性、广泛性疼痛的KOA患者。安全性方面，两项评价度洛西汀治疗KOA疗效与安全性的系统性评价和Meta分析显示，度洛西汀治疗可增加便秘、食欲减退、腹泻、头晕、口干等不良事件风险，但在治疗相关严重不良事件的发生率上，度洛西汀与安慰剂比无显著差异。普瑞巴林（γ-氨基丁酸衍生物）作为治疗慢性疼痛的常用药物在2018年的《膝骨关节炎阶梯治疗专家共识》推荐用于KOA患者关节置换术后的慢性疼痛治疗。一项对比度洛西汀和普瑞巴林缓解KOA疼痛疗效的RCT显示，使用度洛西汀或普瑞巴林均可有效减轻KOA患者的疼痛，尤其是神经病理性疼痛，同时亦能有效改善患者的关节功能和生活质量。与NSAIDs联用时，患者疼痛症状及关节功能改善更佳，且未观察到不良事件发生。
抗焦虑/抗抑郁药物不仅能缓解慢性疼痛，亦能改善由此引发的焦虑、抑郁情绪或睡眠障碍。故对伴有睡眠障碍、焦虑抑郁状态的KOA患者，采用度洛西汀或普瑞巴林治疗，可能在情绪和睡眠方面具有额外获益。
问题9：KOA患者能否通过关节腔注射药物缓解疼痛和改善关节功能？使用频率多少？
推荐意见16：临床医生可根据KOA患者个体情况酌情应用关节腔注射黏弹补充剂治疗KOA（1a，B）。目前尚无充足证据提示，黏弹补充剂的合适注射次数和频率
关节腔注射黏弹补充剂（如透明质酸或其衍生物、医用几丁糖等）具有改善滑液黏弹性、抑制促炎途径的作用，亦可有效诱导内源性透明质酸的产生。尽管有许多系统性评价或Meta分析评价了关节腔注射黏弹补充剂治疗KOA的有效性，但其在软骨保护和症状改善中的作用仍存争议。一项评价黏弹补充剂治疗KOA疗效和安全性的系统性评价和Meta分析（21 163例KOA患者）显示，与关节腔注射安慰剂比，关节腔注射黏弹补充剂仅能轻度降低KOA患者的疼痛强度（SMD=-0.08，95%CI -0.15~ -0.02）、改善关节功能（SMD=-0.11，95%CI -0.18~ -0.05），但未达组间最小临床重要性差异（MCID），且增加了不良事件的风险（RR=1.49，95%CI 1.12~1.98），故不建议将关节腔注射黏弹补充剂广泛用于KOA患者的治疗。然而，该研究未能排除部分OA患者从注射黏弹补充剂治疗中获益的可能性。2006年Cochrane工作组评价黏弹补充剂治疗OA有效性的研究则表明，关节腔注射黏弹补充剂可有效减轻KOA患者的关节疼痛，改善关节功能及患者对病情的总体评价，尤其是在注射后的5~13周内。一项评价关节内注射透明质酸治疗KOA的系统性评价显示，关节腔注射黏弹补充剂（透明质酸）是治疗KOA的有效干预措施之一，且安全性良好。一项评价关节腔注射透明质酸治疗KOA的系统性评价显示，关节腔注射透明质酸可能减少NSAIDs、阿片类药物的使用，延长行膝关节置换手术的时间，与NSAIDs、止痛剂、糖皮质激素治疗比，具有更高的成本效益。因此，综合考虑现有证据及专家组意见，本共识建议临床医生可根据患者个体情况酌情使用关节腔注射黏弹补充剂，但关于使用次数和注射频率，目前尚无充足的证据。
推荐意见17：对伴有重度膝关节疼痛或关节腔积液的KOA患者，推荐关节腔内注射糖皮质激素，但不建议短期内重复注射（2a，B）
糖皮质激素可诱导免疫细胞凋亡并抑制促炎介质表达，从而有效抑制关节炎症。两项关于关节腔注射糖皮质激素治疗KOA的Meta分析显示，与安慰剂比，关节腔注射糖皮质激素短期内（≤6周）对关节疼痛（SMD 为-0.61~0.41）、关节功能（SMD为-1.02~ -0.36）有小至中度的益处，尤其在用药后1~2周时效应最大，随后疗效逐渐减弱。关节腔注射糖皮质激素的疗效与药物种类、剂量及是否超声引导或局部麻醉剂无关，但基线时存在重度疼痛或关节腔积液的患者，短期内症状改善可能更多。故对有重度膝关节疼痛或伴积液的KOA患者，可考虑关节腔内注射糖皮质激素，因其可帮助患者短期内缓解疼痛和改善关节功能。
关节腔注射糖皮质激素的最佳注射频次，目前尚无充足的证据，仅2022年的一项评价关节腔重复注射糖皮质激素的Meta分析显示，关节腔重复注射糖皮质激素后3个月和24个月，疼痛、关节僵硬、功能、生活质量虽较基线有所改善，但远期疗效相当或未优于其他关节腔注射药物（如透明质酸、富血小板血浆、安慰剂）。且长期反复多次应用糖皮质激素，存在加速膝关节软骨丢失的风险，故不建议关节腔重复注射糖皮质激素。目前大多数OA指南或专家共识建议，同一关节每年注射最多不超过2~3次，注射间隔时间不应短于3~6个月。
问题10：KOA 患者能否通过抗骨质疏松药物治疗缓解疼痛和改善功能？
推荐意见18：不推荐双膦酸盐类药物（1a，A）、降钙素类药物（3a，B）、雌激素替代疗法（3a，B）用于KOA的治疗
软骨下骨是负重关节软骨重要的结构支撑和营养来源，其代谢状态和微结构改变是软骨损伤的关键发病机制，是KOA发生和进展的特征，干预软骨下骨病变亦是KOA的治疗策略之一。
双膦酸盐类药物可诱导破骨细胞凋亡，并抑制破骨细胞活性，具有抗骨吸收的作用。一项评价静脉注射双膦酸盐类药物治疗症状性KOA或合并骨髓损伤的KOA的有效性Meta分析显示，KOA患者使用双膦酸盐类药物治疗3个月能适度改善关节功能（SMD=-0.22，95%CI -0.43~ -0.01），减少软骨下骨的骨髓损伤大小（SMD=-0.52，95%CI -0.89~-0.14）。然而在缓解KOA 疼痛方面，阿仑磷酸盐仅在短期内（3个月）有效，而使用唑来膦酸盐治疗与安慰剂比无显著差异。一项评价双膦酸盐类药物治疗KOA疗效的Meta分析亦显示，双膦酸盐类药物治疗KOA对关节症状和结构无改善作用，但亚组分析显示，双膦酸盐类药物治疗对软骨下骨转换率高的KOA患者有益。一项旨在评价双膦酸盐类药物对KOA影像学进展的长期影响的RCT显示，双膦酸盐类药物治疗可能抑制早期KOA（OA病情严重性的影像学评价标准KL分级<2），特别是非超重患者的膝关节影像学进展，但对KL分级≥2的晚期KOA患者或有较重关节负荷的患者无效。综上，基于现有证据，本共识暂不推荐KOA患者使用双膦酸盐类药物减轻关节疼痛和改善关节功能。然而，对早期或软骨下骨型的KOA患者，双膦酸盐类药物可能具有潜在益处，但仍需高质量的证据支持。
降钙素类药物亦具有抑制破骨细胞活性的作用，并可减少急性骨丢失并减轻骨痛。一项评价降钙素类药物辅助治疗KOA的Meta分析显示，降钙素类药物辅助治疗对未合并骨质疏松的KOA患者有适度地改善关节疼痛及功能的作用。但由于该分析所纳入的RCT研究质量较低，且其中样本量最大的一篇RCT（2 197例症状性KOA患者）得出了阴性结论，因此，降钙素类药物治疗KOA仍需进一步研究。雌激素亦可抑制破骨细胞激活，诱导破骨细胞凋亡，从而调控软骨下骨微环境平衡，对OA可能具有一定的治疗作用。然而，雌激素替代疗法用于治疗KOA尚缺乏确凿的临床证据，一项总结雌激素替代疗法与KOA风险的Meta分析显示（2 573 164例KOA患者），雌激素替代疗法与KOA风险增加有关（HR=1.40，95%CI 1.16~1.68）。因此不建议将其用于KOA的治疗。其他抗骨质疏松药物，如维生素K、特立帕肽、核因子-κB受体激活因子配体单克隆抗体在KOA中的治疗尚缺乏临床研究证据，本共识暂不做讨论。
推荐意见19：建议KOA患者进行维生素D补充治疗，尤其是对伴有维生素D缺乏的KOA患者（3a，B）
维生素D是抗骨质疏松治疗的基础用药，在钙磷代谢稳态中具有重要作用。一项分析维生素D水平与OA关联的系统性评价和Meta分析显示，25（OH）维生素D的血清浓度与影像学OA的发生、进展及膝关节间隙狭窄无显著关联，但亚组分析显示，低维生素D水平[血清25（OH）D浓度低于50 nmol/L]与KOA进展显著关联。且维生素D作为补充剂用于KOA治疗的Meta分析显示，维生素D补充剂能适度缓解KOA患者的关节疼痛（SMD=-0.32，95%CI -0.63~ -0.02）、改善关节功能（SMD=-0.34，95%CI -0.60~ -0.08）、缓解关节僵硬程度（SMD=-0.13，95%CI -0.26~ -0.01）。
问题11：KOA患者能否通过口服氨基葡萄糖缓解疼痛和改善关节功能？
推荐意见20：建议将处方药结晶型硫酸氨基葡萄糖（pCGS）作为KOA长期管理的基础治疗药物。不推荐使用其他氨基葡萄糖制剂（1a，A）
氨基葡萄糖和硫酸软骨素是关节软骨合成糖蛋白和糖胺聚糖所必需的重要成分。口服氨基葡萄糖作为缓解OA症状的慢作用药物已广泛用于临床。然而对这类药物的疗效仍存争议，不同指南对其推荐程度亦不相同。可能与未明确区分处方药pCGS与其他类型氨基葡萄糖制剂有关。
一项比较不同药物治疗KOA长期疗效的网状Meta分析显示，pCGS与KOA患者疼痛的长期缓解（SMD=-0.29，95%CI -0.49~ -0.09）、关节功能（SMD=-0.32，95%CI -0.52~ -0.12）与结构的持续改善（SMD=-0.42，95%CI -0.65~ -0.19）相关。且基于累积排序曲线下面积（SUCRA），pCGS成为最佳长期治疗的概率最高（SUCRA=0.92）。其他任何非pCGS的氨基葡萄糖制剂未能证明具有改善疼痛和功能的作用。在不区分pCGS与其他氨基葡萄糖制剂的情况下，一项回顾氨基葡萄糖制剂治疗KOA RCT的系统评价和Meta分析显示，口服氨基葡萄糖制剂仅能轻微降低KOA患者的关节疼痛VAS评分（SMD=-0.19，95%CI -0.36~ -0.03），但对WOMAC疼痛和功能评分无改善作用。一项评估髋关节OA或KOA患者口服氨基葡萄糖制剂有效性的系统评价和个体患者数据的Meta分析显示，非pCGS氨基葡萄糖制剂治疗KOA的短期（3个月）和长期（24个月）随访中，对患者疼痛或功能改善与安慰剂比无显著差异。评价OA治疗药物的研究结果亦显示，pCGS能减少36%的NSAIDs使用（OR=0.64，95%CI 0.45~0.92），而其他氨基葡萄糖制剂未能为患者带来此项获益。因此对KOA的治疗，选用合适的氨基葡萄糖制剂非常重要。尽管不同类型的氨基葡萄糖制剂在疗效方面有所不同，但安全性未显示出明显差异，并且与安慰剂相当，为这类药物的长期应用提供了依据。
问题12：KOA患者能否通过口服双醋瑞因缓解疼痛和改善关节功能？
推荐意见21：双醋瑞因可用于缓解KOA患者的疼痛，改善关节功能（2a，B），并可作为存在NSAIDs禁忌患者的一种潜在的替代治疗策略（5，D）
双醋瑞因能通过抑制IL-1β及其下游信号通路，减轻滑膜炎症，抑制软骨降解，促进软骨合成，同时亦可改善软骨下骨重塑。一项评价双醋瑞因治疗KOA的疗效、安全性及维持效应的Meta分析显示，对KOA患者，双醋瑞因在改善关节疼痛和功能方面与NSAIDs相当，且相较于NSAIDs，双醋瑞因在停药后疗效具有显著的维持效应（SMD=-0.53，95%CI -0.81~ -0.24）。一项比较双醋瑞因与NSAIDs治疗KOA疗效及安全性的系统性评价和Meta分析显示，双醋瑞因在降低疼痛VAS评分和提高WOMAC总体评分方面与NSAIDs相当。但双醋瑞因在停药后4周仍能维持疗效，且在改善研究者对患者病情整体评价和患者对病情总体评价方面，双醋瑞因优于NSAIDs（研究者：OR=2.18，95%CI 0.99~4.81，P=0.05；患者：OR=1.97，95%CI 1.18~3.29，P=0.01）。安全性方面，与NSAIDs比，双醋瑞因具有较好的胃肠道耐受性，且长期服用不增加心血管事件风险。因此对存在有NSAIDs禁忌的OA患者，双醋瑞因提供了一种潜在的替代治疗策略。除此之外，双醋瑞因亦能抑制IL-1诱导的促动脉粥样硬化作用，因此对合并心血管疾病的OA患者，双醋瑞因可能兼具心血管保护作用。
腹泻是双醋瑞因最常见的不良反应（RR=1.95，95%CI 1.03~2.47）。双醋瑞因引发的腹泻多于用药后的2周内，通常为轻度至中度。停药后，腹泻可以缓解，且大多数患者在持续用药后腹泻可逐渐减轻。因此建议，患者在用药初期（2~4周内）口服半剂量双醋瑞因（50 mg/d），以降低腹泻的风险。然而对既往有腹泻病史的患者，使用双醋瑞因时应谨慎。
问题13：KOA 患者能否通过改善病情抗风湿药（DMARDs）治疗缓解关节疼痛和改善关节功能？
推荐意见22：推荐使用甲氨蝶呤（2b，B）、艾拉莫德（3a，B）治疗中重度或炎症型KOA。不推荐硫酸羟氯喹（2a，B）用于KOA的治疗
炎症与KOA疼痛密切相关，亦是OA关节结构进展的重要驱动因素。DMARDs具有抗炎和抑制免疫的作用，对类风湿关节炎等炎症性关节炎有良好疗效，对OA亦具有改善关节症状和关节结构的潜力，尤其适用于炎症型KOA。
甲氨蝶呤具有抑制滑膜炎症、预防关节骨侵蚀的作用。一项评估甲氨蝶呤在中重度KOA患者控制疼痛和改善生活质量的RCT显示，使用甲氨蝶呤（最高剂量15 mg/周）治疗KOA 3至6个月，能显著减轻中重度KOA患者的关节疼痛，缓解关节僵硬，改善关节功能。提高患者生活质量。一项评价甲氨蝶呤治疗KOA患者疼痛疗效的开放标签试验研究亦显示，甲氨蝶呤（最高剂量20 mg/周）治疗KOA 24周，可显著减轻患者的关节疼痛，改善关节功能，其镇痛作用与NSAIDs或阿片类药物相当。艾拉莫德是我国自主研发的小分子DMARDs，具有抗炎、抑制免疫及骨保护作用。一项评价艾拉莫德治疗KOA的疗效的队列研究显示，相较于安慰剂，艾拉莫德（25 mg，2次/d）治疗KOA 16周，能显著缓解患者的关节疼痛，改善关节功能，尤对炎性指标升高的患者疗效显著。一项关于艾拉莫德治疗KOA疗效和作用机制的队列研究显示，艾拉莫德治疗KOA可明显减轻患者的关节疼痛，改善关节功能，同时降低血清中IL-6、肿瘤坏死因子-α浓度，且不良反应较小。硫酸羟氯喹的研究主要集中于手OA。一项Meta分析显示，无论是手OA抑或KOA，硫酸羟氯喹治疗均未能有效减轻患者的关节疼痛，亦无法改善关节功能。
推荐意见23：对中重度或炎症型KOA患者，推荐应用肿瘤坏死因子-α抑制剂（依那西普、阿达木单抗）（2b，B）
肿瘤坏死因子-α与OA软骨破坏及滑膜炎症密切相关。一项评价依那西普治疗KOA疼痛疗效的前瞻性对照研究显示，关节腔注射依那西普可有效缓解中重度KOA患者的关节疼痛。一项评价皮下注射阿达木单抗治疗KOA疗效的开放标签RCT和一项评价关节腔注射阿达木单抗治疗KOA疗效的开放标签观察性研究显示，KOA患者皮下或关节腔注射阿达木单抗，能显著减轻中重度或炎症型KOA患者的关节疼痛、关节僵硬程度，并改善关节功能。
问题14：其他药物治疗KOA 的疗效如何？
推荐意见24：对需要药物治疗的KOA患者，一些口服中药可考虑联合使用，如祛风止痛胶囊（3b，B）、正清风痛宁（3a，B）等
中医学将OA归于“痹证”范畴，是一种筋骨共患、痿痹并存的疾病。运用中医辨证施治，对其具有一定的疗效。目前，已有一些中成药物开展了系统的循证医学研究。祛风止痛胶囊主要用于治疗风、寒、湿邪闭阻及肝肾亏虚引发的痹病，在《中国骨关节炎诊断与治疗指南（2019年版）》中推荐其为OA的治疗药物。一项评价祛风止痛胶囊治疗KOA疗效的RCT研究显示，祛风止痛胶囊能显著降低KOA患者静息状态的疼痛VAS 评分、改善膝关节损伤及KOA评分量表的各维度评分。与NSAIDs单药治疗比，祛风止痛胶囊联合NSAIDs使用在缓解KOA患者关节疼痛、改善关节功能、降低血清炎性因子浓度方面效果显著，且不良反应发生率无显著差异。正清风痛宁中的主要成分青风藤碱具有镇痛、抗炎及免疫调节的作用。一项关于正清风痛宁治疗KOA的疗效和安全性的系统性评价和Meta分析显示，正清风痛宁治疗KOA能减轻患者的关节疼痛（SMD=-0.87，95%CI -1.08~-0.66），改善关节僵硬（SMD=-0.53，95%CI -0.86~-0.20）和关节功能（SMD=-0.76，95%CI -0.97~-0.55）。
推荐意见25：推荐锝亚甲基二膦酸盐（3b，B）、草乌甲素（4，C）用于KOA的治疗
锝亚甲基二膦酸盐作为含有双膦酸盐的一种核素类药物，能够靶向浓聚在有异常骨代谢的骨组织，发挥其抗炎镇痛、调节免疫及抗骨质疏松的作用，目前在我国已广泛用于类风湿关节炎的治疗。一项评估锝亚甲基二膦酸盐治疗KOA疗效的队列研究显示，锝亚甲基二膦酸盐与玻璃酸钠联用能更有效地缓解KOA患者关节疼痛，改善关节功能，降低血清炎症因子浓度（P<0.05）。
草乌甲素是一种从中药中提取的生物碱单体，有较强的镇痛和抗炎作用。相较于NSAIDs或其他镇痛药物，草乌甲素的胃肠道和心血管不良反应发生率较低，且无药物依赖和成瘾性，《离子通道药物治疗神经病理性疼痛专家共识》《非阿片类镇痛药治疗慢性疼痛病中国指南》中推荐，用于治疗慢性肌肉骨骼疼痛，尤其是伴有神经病理性疼痛的患者。一项评价草乌甲素治疗KOA疗效的病例对照研究显示，KOA患者连续服用草乌甲素片2周后，关节肿胀数、压痛数和WOMAC评分均有显著改善，且疗效不劣于双氯芬酸钠。
推荐意见26：不推荐KOA患者使用曲马多治疗（1a，A）
曲马多是一种较弱的μ阿片受体激动剂，具备一定的镇痛效果，相较于其他阿片类药物，其成瘾和呼吸抑制的风险较低。但一项关于曲马多治疗KOA或髋关节OA疗效和安全性的系统性评价及网状Meta分析显示，与安慰剂比，100~300 mg/d曲马多治疗KOA患者的疼痛仅有轻微改善（SMD=-0.16~ -0.30），仅在大剂量（300 mg/d）时才有关节功能改善作用（SMD=-0.24，95%CI -0.47~ -0.03）。而大剂量使用曲马多会导致胃肠道不良反应增多（RR=6.02，95%CI 3.22~11.1），且随药物剂量增加，中枢神经系统不良事件的发生率亦随之上升。
推荐意见27：不推荐秋水仙碱（2a，B）、IL-1抑制剂（2b，B）、神经生长因子（NGF）抑制剂（1a，A）用于KOA的治疗
IL-1在OA的发生发展中具有重要作用。秋水仙碱通过抑制IL-1等炎性因子起到抗炎作用。两项关于秋水仙碱治疗KOA的疗效和安全性的Meta分析显示，相较于安慰剂，秋水仙碱在缓解KOA患者疼痛和改善关节功能方面并无益处，且不良事件发生率较高。而有关IL-1抑制剂，多项随机、双盲、安慰剂对照临床研究显示，无论是使用IL-1α/IL-1β双抗抑或IL-1受体拮抗剂，均无法有效改善KOA患者的疼痛。
靶向结合并抑制神经生长因子的单克隆抗体，在临床试验中显示出了缓解OA症状的良好疗效，尤其是他尼珠单抗。一项评价他尼珠单抗治疗OA疗效的Meta分析显示，他尼珠单抗可有效减轻髋关节OA或KOA患者的疼痛（MD=-0.91，95%CI -1.10~ -0.72），改善关节功能（MD=-0.93，95%CI -1.10~ -0.75）。然而，该药可能引发快速进展型OA（RR=9.2，95%CI 2.59~32.71），且不良反应发生率随药物剂量的增加而上升，这使得其在临床应用受到限制。
本共识立足于我国本土，面向基层，综合当前最佳循证医学证据与多学科专家经验，从KOA的预防、治疗目标、临床分型、治疗药物、随访与评估、共病人群用药等六个方面，提出了切实可行的临床建议，为临床医生安全规范地使用药物提供指引，提高KOA的诊治水平，最终让患者获益。值得注意的是，当前许多KOA临床用药仍缺乏高质量循证医学证据支持，我国在KOA药物治疗方面的研究数据亦相对有限。期待未来开展更多的临床研究，形成我国使用KOA药物治疗的疗效与安全性证据。
共识工作组成员名单
首席临床专家：张志毅（哈尔滨医科大学附属第一医院风湿免疫科）；曾小峰（中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院风湿免疫科）
首席方法学专家：陈耀龙（兰州大学健康数据科学研究院）
执笔：代思明（哈尔滨医科大学附属第一医院风湿免疫科）
共识专家组名单（按姓氏汉语拼音排序）：陈娟（厦门大学附属第一医院风湿免疫科）；代思明；丁长海（南方医科大学珠江医院临床研究中心）；董凌莉（华中科技大学同济医学院附属同济医院风湿免疫科）；杜蕙（上海交通大学医学院附属仁济医院风湿免疫科）；段新旺（南昌大学第二附属医院风湿免疫科）；何岚（西安交通大学第一附属医院风湿免疫科）；侯勇（中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院风湿免疫科）；黄慈波（深圳大学附属华南医院风湿免疫科）；孔晓丹（大连医科大学附属第二医院风湿免疫科）；李忆农（福建中医药大学附属第三人民医院风湿病科）；李英楠（哈尔滨医科大学附属第二医院风湿免疫科）；厉小梅（中国科学技术大学附属第一医院 安徽省立医院风湿免疫科）；林剑浩（北京大学人民医院骨关节科）；林进（浙江大学医学院附属第一医院风湿免疫科）；刘毅（四川大学华西医院风湿免疫科）；梅轶芳（深圳市第三人民医院风湿免疫科）；任立敏（北京大学人民医院风湿免疫科）；史晓飞（河南科技大学第一附属医院风湿免疫科）；宋慧（首都医科大学附属北京积水潭医院风湿免疫科）；孙红胜（山东第一医科大学附属省立医院风湿免疫科）；谈文峰（南京医科大学附属江苏省人民医院风湿免疫科）；汤建平（同济大学附属同济医院风湿免疫科）；王书雅（哈尔滨医科大学附属第一医院风湿免疫科）；魏蔚（天津医科大学总医院风湿免疫科）；吴振彪（空军军医大学附属唐都医院风湿免疫科）；杨娉婷（中国医科大学附属第一医院风湿免疫科）；曾小峰；詹锋（海南省人民医院风湿免疫科）；张海宏（哈尔滨医科大学附属第一医院风湿免疫科）；张娟（哈尔滨医科大学附属第一医院风湿免疫科）；张学武（北京大学人民医院风湿免疫科）；张志毅；赵令（吉林大学第一医院风湿免疫科）；赵彦萍（哈尔滨医科大学附属第一医院风湿免疫科）；朱晓颖（哈尔滨医科大学附属第一医院风湿免疫科）
证据组名单（按姓氏汉语拼音排序）：关尚琪（深圳市第三人民医院风湿免疫科）；蔡邵哲（华中科技大学同济医学院附属同济医院风湿免疫科）；陈明（天津医科大学总医院风湿免疫科）；程瑞娟（四川大学华西医院风湿免疫科）；方迎（吉林大学第一医院风湿免疫科）；顾立扬（上海交通大学医学院附属仁济医院风湿免疫科）；侯云飞（北京大学人民医院骨关节科）；胡楠（西安交通大学第一附属医院风湿免疫科）；雷红韦（哈尔滨医科大学附属第二医院风湿免疫科）；李艳梅（天津医科大学总医院风湿免疫科）；刘文平（首都医科大学附属北京积水潭医院风湿免疫科）；路寒亚（哈尔滨医科大学附属第一医院风湿免疫科）；刘一平（大连医科大学附属第二医院风湿免疫科）；石连杰（北京大学首钢医院风湿免疫科）；孙文天（哈尔滨医科大学附属第一医院风湿免疫科）；吴凌云（南京医科大学附属江苏省人民医院风湿免疫科）；武新峰（河南科技大学第一附属医院风湿免疫科）；尹茹雪（中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院风湿免疫科）；于惠铭（哈尔滨医科大学附属第一医院风湿免疫科）
秘书组：王玲；贺洪峰（兰州大学公共卫生学院）；汪威言；边芮（哈尔滨医科大学附属第一医院风湿免疫科）
外审专家：赵东宝（海军军医大学第一附属医院风湿免疫科）；李梦涛（中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院风湿免疫科）
本文编辑：胡朝晖
