乳腺癌化疗带来的毒副反应不容忽视，评估患者术后是否需要化疗也就显得非常重要了。
过度治疗，不仅浪费医疗资源，更会让患者在身体和经济上承受双重、本不必要的负担，而若要是治疗不足，癌细胞死灰复燃的可能性却会增大！
复发转移风险高低
在乳腺癌的诊治过程中，通过一系列的指标和特征对患者复发风险进行分层，有低危、中危和高危三个层次。
♦️低危
如果淋巴结阴性，同时满足以下多个条件则划为低危。肿瘤大小pT不超过2厘米，组织学等级为G1级，淋巴管浸润呈阴性，HER-2阴性，患者年龄大于35岁，雌激素受体和孕激素受体均为阳性，Ki67指数不超过 20%或处于实验室中位值范围内。
如果不满足上述条件时，基因检测结果显示为低危，也归到低危层。
♦️中危
指的是不符合低危和高危定义的其他情况，可以说，中危是一个“中间地带”。
♦️高危
当淋巴结1-3枚阳性，且ER/PR阳性HER-2阴性时，如果出现组织学等级是G3级，或者肿瘤大 pT超过5厘米，或者基因检测提示高危状态，只要满足其中任一条件，则视为高危情况。
若淋巴结有1-3枚阳性，但ER和PR均为阴性，或者HER-2呈现阳性，也会被认为是高危。
最严重的情况是，如果淋巴结阳性数量达到或超过4枚，无论其它指标怎么样，都归类为高危。
直接决策化疗
是否需要进行化疗？有时候，不需要基因检测就能做出化疗或者不化疗的决定。
♦️激素受体阳性且HER-2阴性的乳腺癌，如果复发转移风险评估是低危，不推荐术后化疗。但要是评估是高危，那就推荐化疗了。决策化疗与否最复杂的是中危的情况。
♦️三阴性和HER-2阳性的乳腺癌
如果肿瘤只是原位癌，癌细胞老老实实待在原地，不推荐化疗。
T1micN0的微小浸润癌，肿瘤最大径不超过1毫米，原则上可以不化疗，但需要综合考虑患者的年龄、淋巴血管有没有被侵犯、是不是多灶性等各种情况再决定。
如果是T1a-1bN0的病例，肿瘤直径在1毫米到1厘米之间，考虑化疗。而一旦分期为T1c及以上，肿瘤直径大于1厘米，则推荐化疗。
基因检测帮助决策
激素受体阳性、HER-2阴性乳腺癌，复发转移风险评估为中风险、N0-N1的患者，术后要不要化疗的决策比较复杂，这种情况所占比还是最多的，争议也特别大，不同的指南推荐还不太一样，因此，有时需要考虑基因检测。
基因检测评估预后风险，把那些低风险、能豁免化疗的患者筛选出来。在辅助放疗和内分泌治疗方面，也有一定的参考价值。
但是，目前基因检测还没有一个平台能满足所有患者的需求，而且很多医院基因检测项目也没开展，需外送到相关检测机构，费用也不便宜。
♦️乳腺癌21基因检测，主要适用于HR+/HER-2-的早期乳腺癌患者。
➡️临床判断为中危且淋巴结阴性pN0、肿瘤大小在T1b-T2期的患者。如果21基因检测的复发评分RS大于25并且年龄大50岁，或者RS大于等于16且年龄小于等于50岁，一般都会推荐化疗。
➡️对于中危且淋巴结阳性pN1的患者，一般建议化疗。但要是患者的肿瘤大小在T1-T2期。21基因检测结果为RS小于等于11，可以不用化疗。
Ki-67
Ki-67通过免疫组化检测，若检测时选择的热点区域不同，还有计算出来的百分比高低差别，都可能影响最终的结果。
中国临床肿瘤学会乳腺癌诊治指南意见：如果Ki-67指数超过或等于30%，一般会推荐辅助化疗，如果Ki-67指数低于或等于14%，还不能确定化疗的益处，不建议辅助化疗。
要是Ki-67指数处于15%-30%之间，建议进行基因检测，同时还得综合考虑很多方面，比如个人意愿、身体对化疗的耐受能力，以及化疗可能带来的潜在好处和风险。
在2021年，国际Ki-67乳腺癌工作IKWG会议指出，当Ki-67指数≤5%或者≥30%的时候，术后是否需要化疗的决策比较简单，不一定非要去做价格昂贵的基因检测。
但是，如果Ki-67指数在5%-30%之间，它对病情的预测作用、决策化疗的作用就没有那么强了。
如果临床因素显示预后差，比如淋巴结阳性、肿瘤长得比较大，可生物学因素却比较有利，像雌激素受体ER阳性百分比高、HER-2低、Ki-67低，这时候，⚠️不能仅根据Ki-67的结果就决定要不要化疗。
化疗依据Ki-67？还是基因检测？
中国临床肿瘤学会乳腺癌诊疗指南，当Ki-67处于15%-30%时，化疗的获益不太明确，而国际共识认为Ki-67在5%-30%之间时化疗获益不确定。两个推荐还存在不一致，这可让我们犯了难。
如果Ki-67检测结果是低值，或者超过30%，但基因检测结果推荐化疗的意见和Ki-67推荐不一致时，该听谁的呢？
其实，在这种纠结的情况下，基因检测的地位更高一些，应该优先考虑基因检测的结果。这是为什么呢？
中国抗癌协会乳腺癌诊治指南在划分复发转移风险时也特别指出，一些原本被认为是中危的情况，通过基因检测，有可能会被重新定义为低危或者高危。这时候，我们就得依据基因检测的结果来调整治疗策略。
参考文献：
1、中国临床肿瘤学会乳腺癌诊治指南（2024年版）
2、中国抗癌协会中华医学会肿瘤学分会乳腺癌诊治指南与规范（2024年版）
