一、知识点精粹概述
肺血栓栓塞症是由于肺动脉或肺动脉分支被血栓堵塞而引起的病理过程，是许多疾病的一种严重并发症，重者病情凶险。本病容易被漏诊或误诊。临床上最常见的栓子来自下肢深静脉及盆腔静脉肺血栓栓塞症临床表现复杂多样，甚至没有症状，典型表现为呼吸困难、胸痛和咯血，但具有该经典表现的患者比例不高所有患者都应查动脉血气分析、凝血功能、心电图、静脉系统超声（双下肢静脉、盆腔静脉，甚至肾静脉、下腔静脉和右心），必要时做CT肺动脉造影或肺通气灌注扫描胸痛患者应与急性心肌梗死、自发性气胸、心包炎、主动脉夹层和胸膜炎等鉴别晕厥者应与血管舒缩障碍所致晕厥、心源性晕厥、短暂性脑缺血发作、低血糖状态及严重贫血常导致晕厥等进行鉴别提高认识，保持警惕，及时诊断及治疗是降低死亡率的关键手段溶栓适应证为伴有血流动力学不稳定的高危肺栓塞患者中危分层中的高危患者也可以考虑溶栓治疗抗凝治疗。高度怀疑肺栓塞的患者在获得影像学确诊结果前，临床低度可能性的患者经影像学确诊肺栓塞后，可开始使用肝素急性肺栓塞的诊断依据
突发晕厥，继之感胸闷发作时血压低、心率快，有低氧血症和过度通气颈静脉轻度怒张心电图胸前导联ST-T改变D-二聚体 >0.5mg/L胸部CT肺动脉造影示双侧大面积肺栓塞，右心室增大肺栓塞诊治流程图
临床可能性评估
所有存在肺栓塞可能性的患者均应评估临床可能性，同时须评估静脉血栓形成的危险因素临床可能性常用 Wells 评分量表或 Geneva 评分量表（表3-29-1）对于低危患者，还可以应用肺栓塞排除标准来排除肺栓塞的可能性。据报道，符合该标准的患者敏 感性97.4%，假阴性率1%（表3-29-2）
肺栓塞的鉴别诊断
血管舒缩障碍所致晕厥：包括血管迷走性晕厥（VVS）、直立性低血压和颈动脉窦综合征等均可引起短暂晕厥，多不伴抽搐、大小便失禁，预后多良好心源性晕厥：严重心律失常、主动脉瓣狭窄、心绞痛与急性心肌梗死等均可引起晕厥，但晕厥前后会有相应临床表现或心电图、心肌损伤标志物异常表现短暂性脑缺血发作：脑组织发生血供障碍导致缺血性卒中样表现，但一般持续时间不足1小时，由于损害的血管不同，症状也多样化低血糖状态及严重贫血：常导致晕厥样表现，要注意鉴别自发性气胸、心包炎、主动脉夹层和胸膜炎：因可出现胸痛等症状，应与肺栓塞鉴别溶栓治疗
适应证伴有休克或低血压的高危患者无上述表现的中危患者，若同时出现右心室受累的影像学证据（CT或超声检查发现右心室增大或右心室阶段性室壁运动异常）和血液检验证据（肌钙蛋白或BNP升高），也可以溶栓治疗禁忌证绝对禁忌证：脑出血、6个月内的缺血性卒中、中枢神经系统外伤或肿瘤、近期内严重外伤或大手术、3周内的头外伤、消化道出血或其他出血危险因素相对禁忌证：6个月内的短暂脑缺血发作、口服抗凝药、妊娠或产后1周、不可压迫部位的出血、有创性复苏、严重肝病、感染性心内膜炎、活动性溃疡等溶栓药物重组组织型纤溶酶原激活物（rt-PA）溶栓作用与链激酶和尿激酶相当，但对血栓有较快的溶解作用因给药时间短，被认为是溶栓的首选药物一般用法100mg，静脉滴注2小时有研究认为采用半量50mg/2h溶栓方案者，效果相似，出血发生率可能会降低也有采用加速治疗方案者，0.6mg/kg，15分钟内给药链激酶和尿激酶：尿激酶使用12小时的溶栓效果同链激酶24小时。使用尿激酶、链激酶溶栓期间勿同时使用肝素。链激酶：负荷量25万IU，30分钟内静脉注射，继以10万IU/h，静脉滴注12～24小时；加速溶栓方案150万IU，持续静脉滴注2小时尿激酶：负荷量4400IU/kg，在10分钟内静脉，继以2200IU/（kg·h）的速度，静脉滴注12-24小时；加速溶栓方案：2万IU/（kg·h），持续静脉滴注2小时肺栓溶栓时间窗一般定为14天以内，但由于可能存在血栓的动态形成过程，对溶栓的时间窗不做严格规定。溶栓治疗结束后，应予以肝素抗凝，但同时需要溶栓导致的纤维蛋白原降低，可能增加出血风险，需要密切观察和监测凝血指标。
二、案例分析患者，男，50岁，教师。主因“突发晕厥1小时”由救护车送入急诊。患者1小时前晨起洗漱后，突然摔倒。家人呼之不应，叫救护车。患者数分钟后清醒，无抽搐，无大小便失禁。急救医师测血压40/20mmHg，心率120次/min，给予多巴胺20mg维持静脉滴注后送入急诊抢救室。
患者诉胸闷，无胸痛、咯血，无头痛、头晕、出汗，无恶心呕吐。患者平素血压偏低。查体：T：36.6℃，P：106次/min，呼吸：22次/min，BP：90/60mmHg，神经系统检查无异常，颈静脉轻度怒张，肺部检查无异常，心脏无扩大，心律齐，第二心音增强，无杂音。腹部检查无异常，双下肢无水肿。心电图：V2～V5导联ST段压低0.1～0.2mV，T波倒置，无S1Q3T3表现。胸部X线片无异常，血气（未吸氧）SaO2：85%。吸氧后PO2：85mmHg，PCO2：30mmHg。心肌损伤标志物（CK、CK-MB、 TnI）均正常，D-二聚体2.2mg/L。胸部CT、肺动脉造影示双侧大面积肺栓塞，右心室内径大于左心室。
Q1.患者目前有无生命危险？最可能的诊断是什么？
思路1：患者心率快、血压低，呼吸急促，血气未吸氧SaO285%，应警惕循环和呼吸功能进一步下降威胁生命，需入抢救室监护生命体征，并予以吸氧、建静脉通路等基本处理思路2：完善基本的血液和影像学检查后，初步诊断：急性肺栓塞（高危）Q2.肺栓塞的临床表现有哪些？
不典型，可为以下症状中的一种或几种的任意组合，甚至没有症状或以猝死为首发表现
呼吸困难及气短：为肺栓塞最常见的临床症状。可伴发绀。呼吸困难加重可能是提示肺栓塞的唯一症状。部分患者系反复发生的小栓塞，可多次发生突发呼吸困难胸痛：常为钝痛，也可为心肌梗死样胸痛或胸膜性疼痛。肺栓塞出现胸膜性疼痛一般认为已经合并肺梗死晕厥或休克：可为肺栓塞的首发或唯一的症状，常提示中心大血管部位发生肺栓塞咯血：常为少量咯血，大咯血少见。如患者出现咯血，常意味着肺梗死发生。肺栓塞患者并不一定会继发肺梗死，临床上出现所谓典型“三联征”（呼吸困难、胸痛及咯血）的患者不足30%。Q3.如何选择检查明确诊断？
心电图、胸部X线和动脉血气分析等辅助检查是评估临床可能性和患者全身情况的常规和必需检查
心电图大多数病例有窦性心动过速和非特异性心电图异常表现V1～V4的T波改变和ST段压低Ⅰ导S波加深，Ⅲ导出现Q/q波及T波倒置完全或不完全右束支传导阻滞肺性P波电轴右转顺钟向转位心电图可用于发现急性心肌梗死、心绞痛和心包炎胸部X线片肺栓塞的胸部X线片表现缺乏特异性X线片检查可排除引起呼吸困难和胸痛的其他病因，如肺炎、气胸和胸膜炎提示肺栓塞表现的有肺纹理截断征，其远端血液充盈减少（Westermark征）；提示肺梗死的尖端指向肺门的楔形阴影[驼峰征（Hampton征）]；但两者均为少见超声心动图是易于实施、便于重复动态观察的无创性诊断手段经胸超声多为通过间接征象提示或诊断肺栓塞可用于急诊可疑大面积肺栓塞患者的筛查和严重患者的快速分层也可发现急性心肌梗死、心脏压塞、感染性心内膜炎、主动脉根部夹层如在右心室或右心房发现血栓，同时患者临床表现符合肺栓塞，可以提示诊断急性肺栓塞。如显示近端肺动脉栓子可以确诊如超声心动图有肺动脉高压、右心室高负荷和急性肺源性心脏病的征象，则怀疑或高度怀疑肺栓塞，但并不能作为肺栓塞的确定诊断标准如有右心室肥厚，提示慢性肺源性心脏病，对患者存在慢性肺栓塞过程有重要意义右心室增大，右心室室壁节段运动异常，都是右心室受累的表现超声心动图发现的60/60征（三尖瓣关闭不全反流的跨瓣压力阶差≤60mmHg，右心室射血加速时间<60ms）或McConnell征（右心室游离壁心尖部运动正常或增强，游离壁其余部分运动低下或消失）的特异性高，但敏感性低动脉血气分析可表现为低氧血症、低碳酸血症和肺泡—动脉血氧分压差增大动脉血气分析并不能作为一项诊断指标，部分患者的结果可以正常，部分患者也需要根据氧分压的预计值进行判断呼吸室内空气条件下的动脉血氧分压和计算的肺泡—动脉血氧分压差均不能对肺栓塞患者进行可靠的分层或鉴别D-二聚体对急性肺血栓栓塞诊断的敏感性为92%～100%，特异性仅为40%～43%，但有较大的排除价值高度怀疑肺栓塞者不需测定D-二聚体低肺栓塞可能性的患者中，任何方法测定的D-二聚体阴性均可排除肺栓塞中度肺栓塞可能性的患者中，ELISA或MDA方法测定的D-二聚体阴性（<0.5mg/L）提示可排除肺栓塞诊断在老年或住院患者中，D-二聚体仍存在很高的阴性预测率，但有少于10%的肺栓塞患者D-二聚体正常D-二聚体随着年龄升高而升高，对于50岁以上者，以年龄×10作为临界值，以减少假阳性率心肌损伤标志物肌钙蛋白和脑钠肽（BNP）在肺栓塞患者中也可以升高，反应心肌细胞损伤或右心压力增大，阳性者的患者危险度增高研究发现，肺栓塞患者可以合并心肌细胞坏死或右心室心肌梗死进一步影像检查
CT肺血管造影CT肺血管造影是肺栓塞的首选影像学检查，能发现段以上肺动脉内的栓子，是肺栓塞的确诊手段之一特异性高于放射性核素肺扫描，尤其适用于因其他心肺疾病导致肺扫描结果缺乏特异性的患者对肺动脉亚段或以下的肺栓塞敏感性差，结果正常只能提示肺栓塞可能性低，不能排除肺栓塞的诊断CT检查还可以发现右心室有无扩张，右心腔有无血栓肺通气灌注扫描如临床为疑似病例，扫描结果显示高度可能，强力提示肺栓塞如临床预测低可能性，扫描结果也提示低可能性，提示肺栓塞的可能性低临床高度可疑而扫描提示低可能性的患者，有40%经血管造影证实为肺栓塞静脉超声检查由于大多数肺栓子来自下肢深静脉，因此怀疑肺栓塞的患者应寻找残余的深静脉血栓静脉超声检查可发现95%以上的近端下肢静脉内的血栓下肢静脉超声检查结果阴性并不能排除肺栓塞必要时也需要扫查盆腔静脉、肾静脉和下腔静脉磁共振成像对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性均较高，避免了注射碘造影剂和X线辐射的缺点与肺血管造影相比，患者更易于接受，适用于对碘造影剂过敏的患者磁共振成像具有识别新旧血栓的功能，有可能为决策溶栓方案提供依据肺血管造影为肺栓塞诊断的金标准，其敏感性98%，特异性为95%～98%为有创检查，但可能发生严重甚至致命的并发症，且有技术要求和专业人员要求，应严格掌握其适应证，目前应用大幅度减少。Q4.下一步应该如何处理？
思路1：急诊治疗
一般处理患者卧床休息，保持大便通畅。患者一般都表现为低氧血症或者I型呼吸衰竭，吸氧浓度可以提高，以提高氧分压和氧饱和度，最终提高氧含量监护、密切观察病情变化入院后立即进行心电、血压和氧饱和度监护，查血气、胸部X线片；查心电图，监测心肌损伤标志物及D-二聚体、凝血功能；监测肝肾功能、电解质的变化，查血、尿和粪便常规维持血压稳定可以应用液体复苏或加用多巴胺5～20μg/（kg·min），使收缩压维持在90mmHg，以保证基本灌注。但由于梗阻因素的存在，且左心充盈不足，液体复苏或血管活性药物可能效果不满意抗凝治疗若无禁忌，在怀疑肺栓塞的诊断的时候就可以使用肝素抗凝治疗。普通肝素：负荷量80IU/kg静脉注射，随后18IU/（kg·h）维持静脉滴注，使活化部分凝血活酶时间（APTT）达到并维持于正常值的1.5～2.5倍，每4～6小时测定APTT，根据APTT调节剂量。也可以使用低分子量肝素：根据体重给药，不同的低分子量肝素剂量不同，可参考产品说明书。若考虑静脉溶栓，则建议采用普通肝素，便于调整剂量。若考虑使用华法林抗凝治疗，应早期重叠肝素使用，同时检测INR，达到治疗范围后停用肝素，定期监测INR。也可以使用新型口服抗凝药物治疗，如利伐沙班等溶栓治疗有效的溶栓治疗可以快速接触肺动脉梗阻，降低右心室负荷。但要注意出血并发症，甚至出现颅内出血和其他位的大出血，也有可能出现溶栓过程中其他部位的血栓脱落再次导致肺栓塞，病情发生突然变化。思路2：临床中，高度怀疑肺栓塞的患者在获得影像学确诊结果前、临床低度可能性患者经影像学确诊肺栓塞后，可开始使用肝素。用肝素前应注意是否存在抗凝禁忌，并测定APTT、PT及血常规变化（血小板和血红蛋白）
溶栓治疗或有严重腎衰竭患者，首选普通肝素（普通肝素）。负荷量80IUkg，继以18IU/（kgh）持纹静脉滴注24小时（每4～6小时测APTT并据此调整剂量）。详见表3-29-3。除外上述应用普通肝素的情况，低分子量肝素应用方便，无须监测化验指标，可作为抗凝首选；过度肥胖或妊娠妇女宜监测血浆抗Xa因子活性，并据此调整剂量。
肺栓塞患者的抗凝药物治疗时间，取决于血栓栓塞的类型及是否存在长期危险因素或诱发因素。继发于短暂可逆的危险因素基础上的肺栓塞，推荐口服抗凝时间3个月；若未发现诱发因素，则抗凝时间至少3个月；没有诱发因素的患者，肺栓塞复发，就推荐长期抗凝。在进行抗凝治疗前，都需要评估出血风险以及风险效益比。
Q5.什么时候需要请专科会诊并行介入治疗？
高危肺栓塞患者，如血流动力学严重障碍（肺动脉主干或主要大分支栓塞造成的大面积肺栓塞）经积极内科治疗无效、有溶栓或抗凝禁忌者，可请专科会诊考虑介入治疗，但要严格掌握适应证。Q6.要注意哪些肺栓塞的危险因素？
强危险因素：下肢骨折、3个月内因为心力衰竭或心房颤动（心房扑动）住院、髋关节或膝关节置换、严重创伤、3个月内的心肌梗死、静脉血栓栓塞病史、脊柱损伤等。中度危险因素：膝关节镜手术、自身免疫性疾病、输血、中心静脉置管、心力衰竭或呼吸衰竭、应用促红细胞生成素或者激素替代治疗、体外受精、感染、炎症性肠病、口服避孕药、卒中瘫痪、产后、易栓症、浅静脉血栓等。弱危险因素：卧床3天以上、糖尿病、高血压、久坐、高龄、腔镜手术、肥胖、妊娠、静脉曲张等。来源：Dobutamine
