膜性肾病是成人肾病综合征最常见的病理类型，它比较容易复发。
那么，有多少膜性肾病会复发？哪些人更容易复发？复发后怎么治疗？复发的预后怎么样？
1.
复发的定义是什么？复发比例？
膜性肾病的复发，是指患者之前已经达到了临床完全缓解/部分缓解，但是随后却又出现尿蛋白≥3.5g/天。
之前是否达到临床缓解，是根据尿蛋白减少的情况来判断：
临床完全缓解：是指尿蛋白减少至≤0.3g/天；
临床部分缓解：是指尿蛋白虽然没有下降到0.3g/天以下，但是较基线下降超过50%，同时＜3.5g/天。
未达到临床缓解：是指尿蛋白较基线下降不足50%或尿蛋白≥3.5g/天。
经免疫抑制治疗后达到临床缓解的膜性肾病患者，大约有1/3的人会复发。
在NDT发表的一项研究中，65例肾功能不全的膜性肾病患者在使用环磷酰胺方案诱导临床缓解后5年，复发的累计发生率是28%［1］。
2.
哪些人容易复发？
患者再次复发的风险高不高，和他之前是完全缓解还是仅达到部分缓解关系很大。
1.完全缓解者复发率更低，部分缓解者复发率更高
有研究统计［2］：
在102名获得完全缓解的患者中，复发的比例是23%，平均复发时间较长，为25个月。
在136名获得部分缓解的患者中，复发的比例是46%，平均复发时间较短，为8个月。
2.血清白蛋白更低者复发率更高
在部分缓解的患者中，血清白蛋白水平较低的患者又比血清白蛋白水平正常患者更容易复发。
3.不需要免疫抑制剂者复发率更低，需要免疫方案者复发率更高
还有研究显示，如果是自发性的部分缓解，也就是未使用免疫抑制剂就达到部分缓解的患者，复发率仅有6%［3］。
3.
如何提前预测复发？
膜性肾病复发的主要原因是疾病活动，对于抗PLA2R抗体相关膜性肾病来说，免疫学指标的变化要早于临床指标，免疫学指标是测定抗PLA2R抗体的浓度，抗PLA2R抗体水平下降必然先于尿蛋白减少发生，抗体阴性意味着尿蛋白缓解的可能性大。
已经抗体转阴的患者，如果重新出现抗PLA2R抗体或抗体水平增加，可能预示着在几个月之后肾病会复发。
4.
复发增加肾功能恶化风险
发表在JASN的一项前瞻性研究对比分析了膜性肾病患者维持缓解状态与肾病复发这2组人群的预后情况［4］。
以3个月、6个月、12个月、24个月为时间节点，与该节点发生复发的患者相比，当时仍旧处于缓解状态的人，5年内发生肾脏不良终点的风险更低（患尿毒症或者肾小球滤过率下降超过50%），HR风险比分别为0.48、0.35、0.37和0.40。
这提示我们，维持肾病长期处于缓解状态，对膜性肾病的预后更好。
5.
复发后该怎么办？
鉴于复发对预后的影响，复发的患者有可能需要再次接受免疫抑制治疗，但是，有些患者复发后也有可能在不接受免疫抑制治疗的情况下出现自发缓解。
目前UTD指南建议［5］，对于复发的患者，处理原则与刚诊断的患者相同，先给予一般支持性治疗，并重新评估疾病进展的风险（查血肌酐、尿蛋白、血白蛋白、抗PLA2R抗体）。
然后，根据肾病进展的风险高低，再判断是否需要免疫抑制治疗。如果需要，复发后选择哪种免疫抑制剂，取决于之前的方案：
如果患者之前使用的是环磷酰胺+糖皮质激素，鉴于其副作用较大，复发后首选利妥昔单抗，或他克莫司/环孢素。
如果患者之前使用的是利妥昔单抗或他克莫司/环孢素，且肾功能稳定，复发后可重复上述方案。
如果复发后肾功能明显下降，建议使用环磷酰胺+糖皮质激素而不是别的方案。
参考文献：
1.du Buf-Vereijken PW, Branten AJ, Wetzels JF; Membranous Nephropathy Study Group. Cytotoxic therapy for membranous nephropathy and renal insufficiency: improved renal survival but high relapse rate. Nephrol Dial Transplant. 2004;19(5):1142-1148.
2.Troyanov S, Wall CA, Miller JA, Scholey JW, Cattran DC; Toronto Glomerulonephritis Registry Group. Idiopathic membranous nephropathy: definition and relevance of a partial remission. Kidney Int. 2004;66(3):1199-1205.
3.Polanco N, Gutiérrez E, Covarsí A, et al. Spontaneous remission of nephrotic syndrome in idiopathic membranous nephropathy. J Am Soc Nephrol. 2010;21(4):697-704.
4.Cattran DC, Kim ED, Reich H, Hladunewich M, Kim SJ; Toronto Glomerulonephritis Registry group. Membranous Nephropathy: Quantifying Remission Duration on Outcome. J Am Soc Nephrol. 2017;28(3):995-1003.
5.UpToDate.Membranous nephropathy: Treatment and prognosis.
