周逊 肾内科主任医师

先来和各位分享一个病例：这是来自山东省某市的一位男性患者，29岁，当地医院诊断为慢性肾脏病5期，即尿毒症，当地医院检查的血肌酐为738.4μmol/L，同时还有其它指标的异常，如尿蛋白2+、血压升高、血红蛋白低于正常、血尿酸升高及彩超显示双肾偏小等。当地医院的医生要求患者采取血液透析治疗，患者未接受。

数天后这位患者找到笔者时，我们对他再做进一步检查，发现血肌酐等指标与当地医院所检查的基本差不多。然而，经过我们对患者的病情全面深入了解后发现，患者10天前因感冒咳嗽发热而予抗感染与退烧等治疗，而患者早前（这次感冒发热的2月前）的血肌酐仅为238.7μmol/L。我们对这位患者修订诊断是：慢性肾脏病3b期+急性肾损伤+肺部感染，经过我们半个月的积极治疗，患者的血肌酐恢复到254μmol/L，血压达标、血尿酸下降、贫血改善。我们不仅没有对这位患者采用血液透析这一治疗方式，而且以后的相当时间内也不考虑透析治疗。

如果这位患者采取了当地医院的透析治疗，患者的血肌酐等毒素指标是降了下来，然而随着透析次数的增多，患者肾脏的排水功能会逐渐减退，而尿量越来越少表明其残余肾功能的丧失。虽然透析可以让这位患者长期生存下来，但是原本还可以继续发挥作用与“工作”的残余肾功能却被“透没了”而只能依赖透析，生活质量会明显下降。

这就是肾为先要说的——成也血透，败也血透！对于这位29岁慢性肾衰竭的年轻人来说，在没有机会肾移植的情况下，血液透析将是其延长寿命的主要治疗手段，这就是“成也血透”；然而，对于还没有达到透析指标的慢性肾脏病3b期患者来说，在过早进行血液透析的情况下，这一治疗方式反而是让原本还可以通过药物延缓进展的慢性肾脏病加速发展成必须接受透析治疗的尿毒症，也就是“败也血透”。

自从发明了“人工肾”，又经过了几十年的不断改进，再加上国家医保政策的不断完善，尿毒症这一疾病有了“重生”的机会。在一二十年以前或更早时候，人们一旦诊断为尿毒症，多数因为无法透析，无奈的是患者的生命只能终止。进行维持性血液透析之后，多数患者的寿命可以延长10-15年，20年以上也不在少数，甚至可以达30-40年。因此，可以说人工肾的发明具有划时代意义。

同样，就因为有“人工肾”这一治疗工具与手段，而且又不用患者自己花多少费用，导致只要血肌酐达到了“尿毒症水平”（部分患者还不能诊断为“尿毒症”），有些经治医生与患者本人都愿意采取血液透析治疗而忽略了药物治疗也可以降低因急性肾损伤导致的突然升高的血肌酐。不同于可以保护残余肾功能的腹膜透析，过早或不切实际的接受血液透析可以让残余肾功能快速丧失。

正如本文开头提到的那位患者，经过我们的非透析治疗，他的血肌酐与肾小球滤过率又恢复到以前所处的慢性肾脏病3b期水平。如果能够继续规范治疗并科学管理，或许该患者还可以保持数年或更长时间仍然无需透析的状态，即延长了到肾脏替代治疗的总时间，这样不仅可以提高患者的生活质量，而且还能减少因透析带来的许多并发症。当然了，如果哪一天确实到了残余肾功能少到肾小球滤过率低于5ml/min以下或同时并发其它透析指标（如重度心衰、高钾血症药物难纠正及贫血难以纠正等），患者必须接受透析治疗，那时反而不能拒绝透析。

肾为先最后想强调的是，血液透析这一治疗手段一定不能乱用或滥用。

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