改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）指南，是肾科的权威国际指南。随着近年慢性肾脏病领域大量循证医学证据不断涌现，近日KDIGO重磅发布了《2024版KDIGO IgA肾病和IgA血管炎临床管理实践指南（草案）》，这是对2021年版本的更新。
这次指南更新又出现了哪些变化呢？让我们先来一睹为快！
更新要点1
明确IgA肾病肾活检指征
由于IgA肾病只能通过肾活检明确诊断，为了确保IgA肾病的早期诊断和及时治疗，新版指南建议：所有尿蛋白定量≥0.5g/天，可能诊断为IgA肾病且无肾活检禁忌的成人均应进行肾活检。
并且需要排除IgA肾病的继发病因（如下图）。
更新要点2
明确IgA肾病需要治疗的人群
新版指南建议：如果IgA肾病患者蛋白尿≥0.5 g/天，则具有进行性肾功能衰退的风险，无论是否正在接受IgA肾病治疗，所有患者均应开始治疗/额外治疗。
更新要点3
明确尿蛋白和肾功能的治疗目标
新版指南建议：对于具有进行性肾功能衰退风险的IgA肾病患者，治疗目标是在患者余生中将肾功能衰退的速率降低到＜1 mL/min/1.73m2/年。尿蛋白定量应维持＜0.5 g/天，更理想的是＜0.3 g/天。
更新要点4
明确治疗策略
新版指南建议：因为临床中患者就诊较晚，所以大多数IgA肾病患者应该同时管理如下两种疾病过程：
1）预防和减少致病性IgA（Gd-IgA1）及IgA免疫复合物的形成和免疫复合物介导的肾小球损伤
2）管理继发于前者导致的肾单位丢失引起的慢性肾脏病
点击可放大图片▼
具体而言，预防或减少IgA免疫复合物的形成应该包括已被证明可以减少致病性IgA（一般通过检测半乳糖缺乏的IgA1 [Gd-IgA1]水平来判断）的治疗方法，如布地奈德肠溶胶囊（Nefecon，耐赋康®）；而抗炎作用的药物（如全身糖皮质激素），则须在有严重肾小球炎症、并充分评估毒性/副作用风险与获益后决定是否使用，且理想情况下应与前者联合使用，而不是作为替代治疗。
关于非免疫诱导肾单位损失所导致的慢性肾脏病的管理措施包括生活方式干预（包括控制体重、限盐摄入等）、控制血压、减少肾小球高滤过和蛋白尿对肾小管间质的影响、降低心血管风险。
更新要点5
IgA肾病患者的一般干预措施
新版指南建议：
将血压控制在＜120/70 mmHg，首选降压药为RAS阻断剂。
生活方式方面的建议包括戒烟、减肥、限制饮食钠（＜2 g/天）和定期运动。
进行心血管风险评估，并根据当地指南开始干预。
对于具有进行性肾功能衰退风险的IgA肾病患者，推荐RAS阻断剂（普利/沙坦）、SGLT2抑制剂、Sparsentan（未在中国上市）作为一般支持治疗药物。
更新要点6
减少致病性IgA（Gd-IgA1）和IgA免疫复合物形成，阻断发病源头，首选耐赋康治疗
新版指南建议：对具有进行性肾功能衰退风险的IgA肾病患者进行9个月的耐赋康（布地奈德肠溶胶囊）治疗（2B）。
如果无法使用耐赋康，建议对具有进行性肾功能衰退风险的IgA肾病患者，在进行全面的毒性风险评估后，采用有限疗程的减量全身性糖皮质激素方案，并结合抗菌预防治疗（2B）。
此外，新版指南还总结了现有治疗药物的优势，其中特别强调：耐赋康是迄今为止唯一被证明可以降低致病性IgA（Gd-IgA1）和IgA免疫复合物水平的治疗方法。
而全身性糖皮质激素是非常有效的抗炎药物，但在新版指南推荐的剂量下，未被证实对致病性IgA（Gd-IgA1）或IgA免疫复合物的水平有影响。
耐赋康作为一种新型肠道黏膜B细胞免疫调节剂，采用迟释和缓释的双重创新制剂工艺，靶向、持续、稳定释放有效成分至回肠末端派尔集合淋巴结，调节B细胞数量和活性，减少致病性IgA（Gd-IgA1）的产生，直击IgA肾病病因，真正从源头上干预IgA肾病，是全球首个IgA肾病对因治疗药物，也是新版指南唯一推荐的对因药物。
耐赋康之所以获得如此重磅推荐，主要源于其多项突破性研究结果的涌现。
NefIgArd研究是一项全球多中心随机、双盲、安慰剂对照的III期临床研究，完整的2年研究结果显示，耐赋康可以显著降低致病性IgA（Gd-IgA1）和IgA免疫复合物（IgA-IC）的水平。
并且与安慰剂相比，耐赋康治疗降低了eGFR下降速率，2年内减少50%的肾功能恶化。
中国患者从耐赋康治疗中获益更大，2年期间减少约66%的肾功能恶化，9个月时尿蛋白肌酐比（UPCR）较基线显著下降37.6%，随访15个月降幅维持良好。
此次指南更新，对IgA肾病的治疗做出了重大改变，不再局限于过去的对症治疗，而是推荐尽早阻断致病性IgA（Gd-IgA1）的产生，从而尽可能地阻止所有下游的病理途径。
耐赋康是全球首个且唯一被新版指南推荐的对因治疗药物，先后被美国FDA、欧盟EMA、中国NMPA三大权威机构批准，相信未来也会有更多新药涌现。
参考文献：
1.KDIGO 2024 CLINICAL PRACTICE GUIDELINE FOR THE MANAGEMENT OF IMMUNOGLOBULIN A NEPHROPATHY (IgAN) AND IMMUNOGLOBULIN A VASCULITIS (IgAV) PUBLIC REVIEW DRAFT AUGUST 2024.
2.Efficacy and safety of a targeted-release formulation of budesonide in patients with primary IgA nephropathy (NefIgArd): 2-year results from a randomised phase 3 trial.
