原创 杨雅阁喻刚陶有强 胡希恕经方医学 2023-12-07 21:01 发表于北京

冯世纶教授医案：表里合病，急则救里案

整理：杨雅阁，喻刚，陶有强

合并病是经方医学理论体系中独特的概念，临床上三阴三阳病之间存在着广泛而繁多的合并病。经方医学不是论其因，而是论其证，具体辨证依据“当前之症状”。《经方医学讲义》中讲：“合并病有同时与先后之不同，但从当前之症状而辨证的角度而言，一般概以合病论之，因此具体辨证中多讲合病而罕言并病。”

胡希恕先生经过艰辛探索，为我们分析了多类合并病证治原则，并指为“定法”。关于表里合病，如果里证是太阴，那不论太阳太阴合病或少阴太阴合病，其治则均为：急则救里，缓则同治，夹饮者须同时化饮。

冯世纶老师多次在《以胡希恕学术思想解读太阴病》的讲座中，通过具体临证医案重点讲解“表里合病，急则救其里”，今将老师医案及具体解读整理如下，以飨同道。

医案一：某女，58岁。

初诊2012年4月29日：晚饭后着凉出现头痛、恶寒、面热、腹泻，西医诊断:病毒性肠炎，经输液治疗3天毫无疗效，腹泻一日10余次，质稀如水，饮水即泻，腹痛不明显，身畏寒，手足冷，舌苔白根腻，脉沉细。

辨六经为太阳太阴合病，辨方证为四逆汤证：

炮附子15g，炮姜10g，炙甘草6g。

结果:服一剂泻止，但晚上食粥一碗又腹泻3次，食无味，心下满，上方加党参10克。服一剂痊愈。

老师解案：

病毒性肠炎这个病例，我们辨太阳太阴合病，急则治其里的时候，辨方证为四逆汤证，不是同时治的，而是急则治其里，炮附子、炮姜、炙甘草治疗，她这个喝一点水就拉，输液就拉，这种程度，里虚寒的非常明显，吃了一剂药以后啊，就止住了，但是她好长时间不吃东西了，喝一碗粥，又拉了，为什么啊，里虚寒，不能收持了，功能太差了，所以，虽然见好，里虚寒的厉害，又出现了心下痞硬满，我们加党参10g，等于加人参啊，服了一剂以后见好。

四逆汤啊，主用生附子，温中回阳，我们用不到生附子，附子是振兴沉衰的，实际应该是用生附子，或者炮附子用好一点的，应该是用生附子，这里头啊，甘草是缓急养液的，干姜是温中祛饮，干姜我们是用炮姜，炮姜可能更好一点，这是治疗里寒甚，出现四逆、脉微弱，这就是甘草干姜汤与干姜附子汤合方组成，治两方的合并症，这是对四逆汤的认识。

医案二：某男，16岁。

初诊2023年8月19日：前几天有小腹痛，不欲食，大便溏，近两天出现发热，汗出恶风，头晕，咳嗽，咳时咽痛，给服小柴胡免煎剂不效，改服小柴胡加桔梗生石膏二剂，仍发烧39.7℃，且出现恶心、呕吐，急诊查血常规：白细胞7.98Gpt/L，中性6.09Gpt/L，中性粒细胞比例76.4%，服阿奇霉素，输克林霉素一天后体温不退，腹泻稀水，一天六次。口不干，咳时咽痛，苔少舌红，脉弦细数。昨晚体温39.8℃，今早38.9℃。

辨六经为太阳太阴合病，急则救其里，与四逆汤：

生附片12g，炮姜10g，炙甘草6g，一剂。

嘱冷水泡半小时，煎半小时，取汤100毫升，5分钟喝一口，四次喝尽。

二诊2023年8月20日：腹泻止，昨晚39.3℃，今早38.7℃，仍干咳，喉中有痰，咯不出，汗出恶风，口中和，苔白，脉细弦数。

辨六经为太阳太阳合病，辨方证为桂枝合半夏厚朴加桔梗杏仁汤证：

桂枝10g 白芍10g 炙甘草6g 姜半夏30g 厚朴10g 茯苓12g 苏子10g 桔梗10g 杏仁10g 大枣4枚、生姜三片。

服桂枝合半夏厚朴汤治疗后，热渐退，咳渐止。

医案三：某女，88岁。

初诊2023年5月18日: 长期卧床，生活不能自理，不识人，保姆全天候护理。保姆确诊新冠后，第二天出现高烧，大便一日二行，给服小柴胡汤加桔梗生石膏，服后体温39.8℃，大便不断自流出，四肢冰凉。

与四逆汤：炮附子24g，炮姜15g，炙甘草6g。

服后泻止，体温38.5℃。又给小柴胡一剂，又出现腹泻，又给四逆汤服一剂，

5月21日，未见腹泻，体温37.3℃。

老师解案：

这个病人，长期卧床五年的，2023年5月18日保姆阳了发烧了，第二天她亦发高烧，高烧什么特点呢？大便一天两次，给服小柴胡汤加生石膏，结果吃了以后啊，大便稀，我说那你加炮姜吧，加了炮姜以后还不行，拉的稀的还厉害，大便自流，这个高烧、腹泻，这时候用四逆汤，吃了四逆汤，泻止住了，体温38度，后来我说你还用小柴胡加生石膏吧，结果吃了以后还拉稀，回来又吃四逆汤一付，体温下来了，到了5月21日吧，体温37度3。

这里头啊，老年人也好，新冠也好，各种病也好，都可能出现表里合病，太阳太阴合病，这种情况的时候有急则救其里的时候，有发烧的时候，这种发烧用附子是有效的，而且是用别的办法不行，必须用附子来治，

老师讲解“表里合病，急则救其里”：

太阴病的治疗原则是温补，但是临床上常见的太阴病并不是单独出现，往往多有合病并病，经常见到这种情况。表里合病，急则救其里，咱们都熟悉，《伤寒论》第91条、92条、353条、372条、388条，都是讲的这个，非常多的条文都体现了这个“急则救其里”。

胡老讲病机，提出一个词，叫“定法”，必须这样，刚才我们讲的病毒性肠炎的，必须先治里，解表不行的，咱们这次新冠肺炎，郑州也好、海南也好，有好多发高烧的患者，用附子理中汤治疗，那就是急则治其里。

胡老讲为什么这样治呢？胡老在讲《伤寒论》第62条的时候，我们可以得到启发，他是这样讲的：“表证见里虚之候，必须扶里之虚，才能解外之邪，若只着眼于表证，连续发汗，表热虽可能一时减退，但随后即复，此时唯有新加汤法，健胃于中，益气于外，邪自难留，表乃得解”，这是讲的新加汤证，“若见汗后有效，反复发之，必致其津枯肉脱于不起”，胡老写出这句话，是他自己亲眼看到一些病例，本条所述，只是说脉迟，里虽虚，但未见里寒重者，大便硬结，里寒重，阳微结这些症状，假如另有厥逆、下利等症，则本方也不得用，更里虚寒了，里虚寒更重了，里急了，应按先救其里，后救其表的定法处之，这些条文，为什么先治其里，讲这个道理。

“若执迷不悟，见汗后有效，而反复发之，必致其津枯肉脱于不起”，书里有一个病例，就是一个山东的女老师，她原先有糖尿病，用白虎加人参汤治疗挺好的，后来感冒了，住了北京最好的医院，住院了，一发烧就给出汗，退了，连续到了一星期十几天还不好，发烧就退烧，用发汗药，结果请胡老看去了，胡老一看，这个津枯肉脱于不起，胡老一看我也没办法了，已经没法救了。老发汗这是不对的，光治表不治里，这是错误的治疗。

文章来源 胡希恕经方医学