12月2日，安徽省医疗保障局通报一起医保违规案件——安徽省芜湖市第二人民医院（以下简称芜湖二院）向患者超收21万余元医疗费。

12月4日，湖南省医疗保障局官网发布的行政处罚公告显示，中南大学湘雅医院存在违法违规使用医保基金问题，被处罚款超98万元。

医保基金安全问题一直以来备受关注，国家重拳打击之下，医保违规为何仍屡禁不止？

据媒体报道，安徽某患者家属杨某某表示，其家人因脑出血在芜湖二院重症监护病房治疗了117天，医保结算了75.9万元，患者自费21.9万元。

患者家属怀疑医疗费用偏高，经过对住院资料的统计模型分析，家属发现，医院涉嫌存在虚构医药服务项目、超量开药、重复收费、串换药品、将不属于医保范围的医药费用纳入医保等违法违规使用医保基金的行为，估计至少违规使用医保基金约10万元。

根据安徽省医保局通报显示，7月18日，该局接到杨某某信访举报件，反映芜湖市第二人民医院在其父因脑出血住院期间通过虚构、串换诊疗服务等方式违法违规使用医保基金。

8月8日，安徽省医保局与芜湖市医保局组成20余人的省市联合检查组进驻芜湖二院，对举报人父亲住院期间医院收费和医保报销情况进行全面核查。通过病历核查、现场询问及数据比对等方式，核查出举报涉及的15个问题中有10个问题基本属实。

经查，芜湖二院存在过度诊疗、过度检查、超量开药、重复收费、套用收费、超标准收费等问题，涉及违规医疗总费用21.82万元，其中违规使用医保基金18.70万元。

对此，通报中提到，芜湖市医保局先行进行了处理：一是全额追回违规使用的医保基金，并按30%顶格扣罚违约金56,074.41元；二是约谈医院有关负责人，责令其立即整改；三是分别移交公安、卫健部门进一步核查处理。

目前，以上各项处理措施均已完成。同时，芜湖市医保局已按照《医疗保障基金使用监督管理条例》，启动行政处罚程序，并对该院2022年4月1日—2023年5月31日医保基金使用情况进行全面延伸检查。

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，是医疗保障制度可持续发展的生命线。

为加强医保基金使用监督管理，保障基金安全，促进基金有效使用，维护公民医疗保障合法权益，国家医保局发布《医疗保障基金使用监督管理条例》，于2021年5月1日起正式施行。

其中明确，定点医药机构及其工作人员应当按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。

但是在实际中，各地医院医保违法违规的事件却屡禁不止，其中不乏知名三甲医院。

12月4日，湖南省医保局发布通报显示，中南大学湘雅医院2022年1月1日至2022年12月31日期间，骨科、血液透析科、康复理疗科、检查检验科等专科存在违法违规使用医保基金问题，造成医保基金支付损失983953.72元。湖南省医疗保障局对中南大学湘雅医院处以罚款983953.72元。

今年以来，上海市医保局先后发布数十起医疗机构医保违规处罚通报，其中涉及多家三甲综合/专科医院，包括上海交通大学医学院附属新华医院、上海交通大学医学院附属瑞金医院、中国人民解放军海军第九〇五医院等。

处罚事由包括串换诊疗项目、重复收费、分解项目收费、超标准收费；通过向参保人员自定标准、收取费用进行基本医疗保险费用结算；违反诊疗规范过度检查或者提供其他不必要的医药服务；违反基本医疗保险规定，使用有特殊限制的诊疗项目，进行基本医疗保险费用结算等。

2022年，国家医保局通报：经查发现，2017年1月—2020年9月期间，华中科技大学同济医学院附属同济医院存在串换、虚记骨科高值医用耗材问题，骗取医保基金支付2330多万元。

近些年来，国家在医保基金监管方面着重发力，但是医保领域违法违规事件仍层出不穷，造成这方面的原因是多方面的。

一方面，医院的管理不善、医务人员受利益驱使以及对相关政策的认识不到位，容易出现医保基金违规使用的情况。另一方面，当下的医保管理制度、法制化建设也有待于完善，在医保基金的监督和处罚方面需要更加严明、精细的法律支撑。

此外，随着医保基金常态化监管的开展，除了较为常见的骗保行为以外，也衍生出更加隐蔽的骗保方式，比如利用部分医疗服务项目内涵、计价单位、除外内容及说明描述模糊，可收费医用耗材品规繁杂、归类困难、无法精确界定收费标准等“空子”，重复收费、套用项目收费、超标准收费等，导致监管难度不断增加。

近些年来，国家针对医保监管持续发力，飞检便是其中的重要手段。

今年8月，2023年度国家医保基金飞行检查正式开始。此次飞检覆盖全国31个省区市和新疆生产建设兵团，聚焦医学影像检查、临床检验、康复3个群众反映问题比较集中的领域。同时，首次将定点零售药店纳入检查对象。

医保飞检不仅对医疗机构起到了明显的震慑作用，其检查效果也卓有成效。

根据国家医保局数据显示，今年上半年，全国医保部门共检查定点医药机构39万家，处理违法违规机构16万家，追回医保相关资金63.4亿元。2018年以来累计追回835亿元。

同时，国家医保局连续5年联合公安、卫健部门开展打击欺诈骗保专项整治，聚焦“骨科、血透、心内、检查、检验、康复理疗”等重点领域，聚焦医保结算费用排名靠前的重点药品耗材，聚焦虚假就医、医保药品倒卖等重点行为，严厉打击各类欺诈骗保行为，切实维护医保基金安全。

此外，面对日益复杂的监管形势，在进行飞行检查、专项整治的同时，国家也在不断升级医保监管方式，其中“大数据”成为今年监管的亮点。

国家医保局提到，今年在全国选取11个省区市和53个统筹区开展医保反欺诈大数据应用监管试点，鼓励各级医保部门创新运用大数据、人工智能等新技术，逐步构建起严密有力的大数据监管体系。今年上半年，全国智能审核和监控拒付、追回医保资金9.8亿元。

当下，随着医保监管的强势推进，医药机构“明目张胆”的骗保行为得到了有效遏制，但受限于医保基金监管点多、线长、面广，总体形势依然严峻，亟需建立健全常态化监管的制度和方法，守住医保基金的安全底线。

不过，可以肯定的是，随着政策的完善和监管密度的升级，医保监管的精准性也会得到提升，未来医保监管的死角将会越来越少。

参考资料

[1]多收患者21万元，这家三甲医院或涉骗保——医学界

[2]守好群众“救命钱”！这些骗保“新花样”需警惕——中国医疗保障

[3]医保飞检“倒查两年半”，背后的监管“暴风眼”逻辑在哪？——21世纪经济报道