最近有个保险纠纷影响颇大,我看不少法律号都纷纷转发。
案例:
某家长给孩子买过重疾险,后来孩子确诊为严重癫痫,他去申请理赔,但是保险公司拒赔了。
为什么呢?
因为重疾险条款里,严重癫痫的赔付标准有这么一条:要求必须“实施了神经外科手术”。
但这个孩子没手术,因为她的病情不适合手术,医生建议药物治疗。
条款里还要求“脑电图及断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)、正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查”,孩子也没做。
这就是重疾险的保障特点:很多病不但要求确诊,还得达到一定的患病时间、治疗标准或者病患程度。
保险公司拒赔,那家长肯定不同意,就告上了法院。
法院经过调查后,判定保险公司败诉,应该赔。
理由一:孩子确实得了严重癫痫,这是事实。
虽然孩子没按条款里指定的仪器进行检查,但这些检查的目的,是明确病因以便后续治疗,而不是确诊癫痫的必须手段。
理由二:必须手术的要求,使严重癫痫的理赔范围大大变窄了,“背离了一般人的认知和通行的诊疗手段,本质上属于一种免责条款”。
作为免责条款,保险公司却没做醒目提示和特别说明,投保人很难明确认知。
所以,法院认为这个条款,不成为保险合同内容,不对孩子发生效力。
在裁判文书网上,可以查到很多因“不符合理赔标准”发生的法律纠纷,判罚结果都和上面的案例很像。
案例二:
被保人确诊了1型糖尿病,但是确诊60天后去世,保险公司拒赔。
理由是不符合条款中“须已持续性接受外源性胰岛素注射治疗连续180天以上”。
法院同样判定为保司败诉,该赔。
大众普遍认为“确诊即赔”的癌症,也有类似法律纠纷——
案例三:
某老人确诊肝癌后身故,家属申请理赔时遭拒,保司的理由是未提供“组织病理学检查”的切片病理报告。
结果很显然,保险公司又败诉了。
法院认为:
1、医院诊断为肝恶性肿瘤,居民死亡医学证明中,也载明了死亡原因为肝恶性肿瘤。
2、老人已经身故,无法再做组织病理学检查。
3、虽然老人没做组织病理学检查,但有核磁检查报告。科技更高手段确定的诊疗结果,应优于科技较低手段确定的诊疗结果。
医院采用什么样的方式进行医学检查和治疗,不受患者个人意愿和保险条款的影响和限制,不应成为拒赔理由。
保险公司以限定治疗方式,来限制被保险人获得理赔的权利,免除自己的保险责任,该条款部分内容应认定无效。
这三个例子,如果被别有用心的媒体抓住,会渲染成“保险就俩不赔:这也不赔,那也不赔”。
实际上,面对类似情况时,更多公司会选择通融理赔,拒赔反而是少数。
不要说保险不赔,2023年,72家人身险公司的理赔总额达到了2893.94亿。
法律的问题,重疾定义的问题,咱们就不讨论了。
作为消费者,咱们在投保时,要注意看条款细节:重疾险不是啥病都赔、确诊就赔的,而是有详细的理赔标准。
就医时,尽量按理赔要求准备,避免无谓的纠纷,耗时耗力。
但是,如果因为不合标准被拒赔了,也要积极争取自己的权益,不是保司说拒赔就拒赔的。
本文具有时效性,仅供参考。后续产品可能有调整或升级,注意询问最新情况。