日前，国家医保局印发《国家医疗保障局办公室关于印发按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》。据悉，到2023年底，全国超九成医保统筹地区已经开展DRG/DIP支付方式改革，改革地区住院医保基金按项目付费占比下降到四分之一左右。

大家可以想象，DRG模式下，医院会严格控费，若选择用社保报销的，患者对于更高品质的就医需求可能无法满足，使得有条件的患者不选择社保报销，或去特需部及私立医院，对于中高端医疗险的需求增加。

其实大多数人无需担心，因为基本医保的支付就是面向基本医疗服务的，也就是DRG中难度系数不太高的需求，但是我们老百姓对于医疗健康的服务需求一定是多层次的，有基本就医的需求，也有需要用到好医、好药等更高层次的医疗健康服务需求。那着时候更高层次的需要就需要商业健康险更紧密地跟随医保政策动态，开发出更能填补医保空白、满足多层次需求的产品，促进先进药械的可及与先进医疗服务的保障，推动保险产品与医疗服务的深度融合。

随着医保支付方式改革的深化，商业健康险与基本医疗保险之间的衔接与互补作用日益凸显。基本医保基金很好地解决了“广覆盖、保基本”的问题，但另一个客观情况就是部分创新药械由于研发周期和成本投入较大，短期内进入医保较为困难或者进入医保的定价比较保守。面对DRG改革可能带来的某些高端治疗或自费项目的限制，商业保险可以在优化产品服务供给，设计产品覆盖这部分未被基本医保充分涵盖的需求，及时替医保、医院补位，填补患者费用和医疗服务获取的缺口，提供更多多层次、优质先进的医疗选项。

过往传统的百万医疗险更多强调的是医保支付完了以后的费用报销，但在目前的医疗体系之下，对于更高层次的先进医疗的需求在医院内可能受支付改革限制无法得到满足从而被“挤压”到了院外市场。DRG的实施将刺激居民对更高质量医疗以及自费选择更优质医疗资源的需求，推动件均保费更高的中高端医疗险销售。预计2023年至2030年中高端医疗险CAGR可维持在25%—30%，医疗险合计CAGR有望维持在12.5%左右。

商业健康险可以在产品责任层面进行创新，拓宽覆盖国际特许、优质专科非公医疗机构的住院责任；开发门诊医疗责任；开发覆盖术后康复、护理等责任；同时加大对中高端医疗险产品的开发力度。在销售端，更加注重教育市场，强调产品的增值服务，如全球医疗网络接入、健康管理服务、快速理赔流程等，吸引追求高品质医疗服务的客户群体，增强市场竞争力。

另外就是高端药品，看到商保巨大支付潜力，众多药企近年来积极与商业健康险公司开展合作，将商保准入纳入企业发展战略层面，寻找医保之外的另一个重要支付支柱，进一步打开了药险融合发展的新空间。以“百万抗癌药”CAR-T细胞疗法为例，这种创新的癌症治疗方法，虽在全球范围内展示出其惊艳的治疗效果，但CAR-T高昂成本仍旧是其进入医保目录的最大阻碍。

目前，在我国获批的五款CAR-T疗法均在百万元左右。例如，复星凯特的阿基仑赛注射液为120万元/针，药明巨诺的瑞基奥仑赛注射液129万元/针，信达生物与驯鹿生物合作研发的伊基奥仑赛注射液116.6万元/针，即使是五款中价格最低的合源生物旗下的纳基奥仑赛注射液，一针也需要99.9万元。在医保无法为CAR-T买单的背景下，目前多数CAR-T产品主要转向探索包括价值医疗、创新支付、商保准入等多元支付形式。这时候就需要商业健康险站出来，进行风险的覆盖。

以前的健康险可能更多只是一个金融支付工具，该看病看病，然后通过保险来报销。但现在我们倡导的新的医疗险，就不单是个金融支付工具，还要保证优质医药的可及，它应该定位是服务型产品，商业健康险可以通过多种方式发挥多元支付的价值，促进创新药械的落地应用。