侵袭性病理类型子宫内膜癌常常表现为绝经后出血、盆腔肿物、宫颈细胞学异常及腹水。一项基于SEER数据库的流行病学研究表明，初治的浆液性腺癌、透明细胞腺癌和子宫内膜样腺癌的5年生存率分别为45%、65%和91%。看似早期的侵袭性病理类型的子宫内膜癌往往具有潜在的远处转移风险。

与子宫内膜样腺癌相比，即使是早期的侵袭性病理类型子宫内膜癌也为高危患者，术后通常需要辅助治疗。美国国家综合癌症网络（NCCN）临床实践指南及美国妇科肿瘤学会均推荐术前检查CA125、盆腔磁共振、胸腹盆腔电子计算机断层扫描，甚至是正电子发射计算机断层显像，来排除其宫外转移。

传统的子宫内膜癌的组织学分类常分为较常见的低危雌激素依赖型（Ⅰ型，大多为子宫内膜样癌）和少见、更高危的非雌激素依赖型癌症（Ⅱ型，如浆液性、透明细胞性）。但该分类方法较为笼统，不能充分体现子宫内膜癌的生物学多样性和临床预后。世界卫生组织（WHO）于2020年发表了第5版子宫内膜癌组织学分类系统，包括：子宫内膜样癌、浆液性癌、透明细胞癌、混合型癌、未分化/去分化癌、癌肉瘤和罕见子宫内膜癌亚型。WHO还推荐结合分子学特征对这些肿瘤进一步分类。在2023年国际妇产科学联合会对妇科肿瘤的（FIGO）分期中，也将子宫内膜癌分为侵袭性和非侵袭性两种类型。2024第2版NCCN指南则指出，子宫浆液性癌、透明细胞癌、癌肉瘤和未分化/去分化癌是更具侵袭性的上皮性肿瘤，具有更高的宫外转移风险。

子宫内膜浆液性癌是第二常见的子宫内膜癌类型，但仅占10%，绝大多数属于p53abn型。少数浆液性癌的HER2过表达/扩增/突变，可予以靶向治疗，其往往存在临床隐匿性宫外疾病。子宫内膜浆液性癌生物学行为类似卵巢癌，可弥漫性浸润子宫肌层，伴广泛的淋巴血管侵犯和腹膜播散。如果手术分期显示病灶局限于子宫内膜，仅存在轻度肌层浸润且无远处转移，则患者的预后较好。

透明细胞性子宫内膜癌占比＜5%，透明细胞性子宫内膜癌与卵巢透明细胞癌的组织学形态特征相同。透明细胞性子宫内膜癌可能属于4种分子亚型中的任一种；POLEmut型透明细胞癌的预后最好；而p53abn型具有侵袭性；MMRd型往往表现为混合细胞形态，有透明细胞和子宫内膜样成分。癌肉瘤是化生性的高危型上皮性癌而不是子宫肉瘤，占比＜5%，组织病理学由高级别肉瘤成分与高级别癌构成，90%癌肉瘤属于p53abn型。混合型癌至少有2种不同的组织学成分，通常是子宫内膜样与高级别非子宫内膜样模式（通常为浆液性，有时为透明细胞性）。

这些肿瘤分子亚型通常一致，体现了一种分子亚型内的形态学多样性。未分化/去分化子宫内膜癌无腺样或鳞状分化，大多表达上皮抗原（如细胞角蛋白），常为局灶性表达，其常为MMRd型，且大多没有TP53突变。子宫体中肾腺癌和子宫内膜鳞状细胞属罕见子宫内膜癌亚型，子宫体中肾腺癌具有特征性免疫表型，即GATA结合蛋白3阳性、甲状腺转录因子1阳性、ER阴性，并具有侵袭性行为。单纯的子宫内膜鳞状细胞癌罕见，但必须与更常见的子宫内膜样腺癌伴鳞状分化相区分。

看似早期的侵袭性病理类型的子宫内膜癌往往具有潜在的远处转移，因此不推荐其保留生育功能。如果保留生育功能，要仔细完成前哨淋巴结绘图。对于适合手术的患者，可行分期手术：全子宫+双附件切除+盆腹腔淋巴结评估，腹水细胞学检查，大网膜和腹膜活检，推荐使用腹腔镜。

对于不伴肌层浸润的ⅠA期伴腹水细胞学阴性，可观察，也可选择辅助阴道近距离放疗（VBT）。纪念斯隆凯特琳癌症中心开展的回顾性研究纳入了85例ⅠA期病变限于息肉或子宫内膜的子宫内膜癌（组织学亚型为透明细胞型、浆液性或混合型）患者，这些患者接受了辅助化疗联合或不联合放疗（阴道内或盆腔）、单独放疗（阴道内或盆腔）或未接受辅助治疗。结果表明，3年无进展生存率（PFS）为94.9%，辅助治疗对总生存率（OS）和PFS无影响。对不伴肌层浸润的ⅠA期伴腹水细胞学阳性患者，推荐化疗和VBT。

对于伴肌层浸润的ⅠA、ⅠB或Ⅱ期患者，可给予单纯盆腔放疗或化疗（加或不加VBT）。PORTEC-3试验纳入了高危型Ⅰ期疾病（3级，有深部肌层浸润和/或淋巴血管侵犯）、Ⅱ或Ⅲ期疾病，以及浆液型或透明细胞型肿瘤患者，比较了放化疗与盆腔放疗。一部分Ⅰ/Ⅱ期（包括所有组织学）患者的结局差异较小，差异无统计意义（5年OS：84%vs.82%，95%CI：0.5~1.4）。正在进行的ENGOT-EN2-DGCG试验将具有Ⅰ期透明细胞性、浆液性或3级肿瘤伴手术确定阴性淋巴结的女性随机分配6个周期的卡铂/紫杉醇治疗组或无辅助治疗组，两组均可选择使用VBT，但都不使用盆腔放疗。我们期待该项研究终点结果公布。

对于多数Ⅲ期或可切除的Ⅳ期子宫内膜癌患者，建议给予辅助化疗（加或不加VBT），而非全盆腔放疗。有时会在辅助化疗的基础上联合VBT，这有助于减少局部复发。PORTEC-3试验显示，在高危型子宫内膜癌患者中，放化疗（随后给予全身化疗）带来的PFS和OS优于单纯盆腔放疗。但GOG-258试验显示，子宫内膜癌使用放化疗的生存情况并不优于化疗。GOG-258试验纳入700余例Ⅲ-ⅣA期（残留病灶＜2 cm）肿瘤患者或FIGO 2009年标准划为Ⅰ/Ⅱ期的浆液性或透明细胞性子宫内膜癌患者，随机分为放化疗组和单纯化疗组。中位随访47个月时，两组的PFS（HR=0.9，95%CI：0.74~1.10）和OS无显著差异。因此，对于此类患者，建议给予辅助化疗（加或不加VBT），而非全盆腔放疗。

对于有不可切除病灶或因并发症无法手术的患者，可以行盆腔放疗联合或不联合VBT化疗，也可以先行化疗，若疗效良好，预计能够实现完全减瘤，则随后可进行手术治疗。2024年第2版NCCN指南未区分转移性侵袭性病理类型子宫内膜癌和非侵袭性病理类型的管理，故转移性侵袭性病理类型子宫内膜癌的治疗本文不再赘述。

总而言之，侵袭性病理类型子宫内膜癌的分类要结合其分子学特征，均属于高危型，预后差于非侵袭性病理类型，其大多需要术后辅助治疗，辅助治疗主要基于FIGO分期和PORTEC-3、GOG-258及ENGOT-EN2-DGCG等临床试验，完备的术前影像学评估和规范的分期探查术就显得尤其重要。

沈杨 教授

东南大学附属中大医院副院长、党委委员

吴东辰

住院医师，2018年本科毕业于南京医科大学，2021年硕士毕业于南京医科大学附属肿瘤医院（江苏省肿瘤医院）妇瘤外科，2021年底工作于东南大学附属中大医院江北院区妇产科，熟悉妇科恶性肿瘤的综合治疗。

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文 | 东南大学附属中大医院 沈杨、吴东辰

编辑丨徐圣洁

审核丨卢璐