心房颤动（简称“房颤”）合并心脏瓣膜病（VHD）患者的抗凝治疗一直是医学界关注的重点。这类患者不仅需要应对房颤带来的心律不齐和心功能下降等问题，还需面对VHD所引发的血流动力学改变，使得抗凝治疗策略的制定显得尤为复杂和关键，需要临床加以重视。
对此，中国医学科学院阜外医院李晓枫副主任进行了分享，康迅网将主要内容整理如下，供临床参考。
一、概述房颤是一种常见的心律失常。相关研究显示，房颤合并VHD的患者比例占房颤患者的60%，且发病率随年龄的增加而增加。
具体而言，在非瓣膜性房颤患者的群体中，约有20%的患者同时伴随有中度或重度的VHD。而在接受机械人工瓣膜植入治疗的患者中，有27%的患者合并房颤。此外，在风湿性VHD的病例中，房颤的发生率相对较高，为40%~50%。在进行经导管主动脉瓣置换术（TAVR）前，约有36.5%的患者已被诊断为房颤，而在手术后，则有7.2%的患者新出现了房颤症状。
而与单纯房颤的患者相比，房颤合并VHD的患者更容易发生脑卒中和血栓。因此，房颤合并VHD的抗凝治疗尤为重要。而在抗凝治疗的过程中，医生需要综合考虑患者的具体病情、瓣膜病变的严重程度、房颤的类型，以及是否存在其他潜在的心血管风险因素。
二、抗凝治疗相关指南推荐建议1.《心房颤动诊断和治疗中国指南》共有4项针对房颤合并VHD的治疗建议，详情见图1。
图1 针对心房颤动合并VHD的治疗建议
注：VHD为心脏瓣膜病；NOAC为非维生素K拮抗剂类口服抗凝药；房颤为心房颤动
2.《亚洲房颤预防脑卒中科学声明》针对房颤合并VHD使用非维生素K拮抗剂类口服抗凝药（NOAC）的种类加以说明，详情见图2。
图2 心房颤动合并VHD使用NOAC的种类
注：VHD为心脏瓣膜病；NOAC为非维生素K拮抗剂类口服抗凝药；房颤为心房颤动
3.欧洲心律协会发布的《房颤患者使用非维生素K拮抗剂类口服抗凝药的使用指南》提到，房颤合并机械人工瓣膜或中重度二尖瓣狭窄的患者禁用NOAC，其他房颤合并VHD的患者均可从NOAC中获益。
三、华法林或NOAC的选择应用1.禁忌NOAC
（1）房颤合并机械人工瓣膜
RE-ALIGN研究评估了达比加群和华法林在房颤合并机械人工瓣膜患者中的疗效和安全性。结果表明，在此类患者中，使用达比加群后发生血栓栓塞事件的风险是使用华法林的1倍（HR=1.94，95% CI：0.64~5.86，P=0.24），而出血事件风险是使用华法林的1.5倍（HR=2.45，95% CI：1.23~4.86，P=0.01），提示此类患者使用华法林获益更高。
（2）房颤合并中、重度二尖瓣狭窄
INVICTUS研究评估了利伐沙班和华法林在房颤合并风湿性心脏病患者中的疗效和安全性。其中81.9%的患者存在中、重度二尖瓣狭窄。结果表明，使用利伐沙班后，严重的不良心血管事件发生风险升高25%（HR=1.25，95% CI：1.10~1.41，P＜0.001），提示此类患者使用华法林获益更高。
2.可选NOAC
除房颤合并机械人工瓣膜和中、重度二尖瓣狭窄以外，房颤合并其他心脏瓣膜病（包括瓣膜反流、生物瓣膜、瓣膜成形术后等）的患者，NOAC的疗效可观，甚至优于华法林。
2017年，一项荟萃分析研究共纳入4项随机对照试验的71 526例房颤患者，其中13 574例患者为房颤合并VHD，分别使用阿哌沙班（n=4808）、艾多沙班（n=2824）、达比加群（n=3950）和利伐沙班（n=1992）4种NOAC进行治疗。
结果显示，与单纯房颤患者相比，房颤合并VHD患者的脑卒中、全因死亡、大出血、颅内出血的风险更高。而使用NOAC后，房颤合并VHD患者的脑卒中风险降低30%（HR=0.70，95% CI：0.60~0.82）。
此外，除利伐沙班外，其他NOAC显著降低房颤合并VHD患者的大出血和颅内出血的风险。其中，艾多沙班、阿哌沙班的疗效更为显著。
需要注意的是，ENVISAGE-TAVIAF研究提示，在成功进行TAVR的房颤患者中，使用艾多沙班的疗效不劣于华法林，但是大出血风险高于华法林。而其他几项研究却提示，二者所致的大出血风险无明显差异，提示与使用的NOAC类型、人群特征等差异有关，临床需加以甄别。
专家简介
中国医学科学院阜外医院 李晓枫医生
副主任医师，中国医学科学院阜外医院心律失常中心病区医疗组长
中国康复技术转化及发展促进会心血管专业委员会秘书长
中国医疗保健国际交流促进会心律与心电分会全国委员、副秘书长
海峡两岸医药卫生交流协会台海医学会心律心电学专业委员会常委
中国医疗保健国际交流促进会健康科普分会青年委员
编辑丨冯熙雯
审核丨卢璐
