最近总有朋友在线上问张医生有关于匹伐他汀的问题，我自己都有点纳闷，匹伐他汀这个中等生怎么突然间这么受欢迎呢？先解释一下张医生为何称匹伐他汀为“中等生”。因为它像极了张医生自己，在班级成绩不不突出，体育不突出，也不属于调皮捣蛋的类型，很难引起老师和同学的关注，即使有一天突然消失了，都不会被别人注意到。
如果单聊匹伐他汀，朋友们可能没有什么直接的感觉，所以，张医生就为它找了一个对手，就是朋友们非常熟悉的阿托伐他汀。之所以拿它进行比较，是因为阿托伐他汀属于千年老二，做对手不算欺负人。而且，阿托伐他汀和匹伐他汀都是第3代他汀类药物，都属于强力降脂药物。有这么多共同点，比较好对比。下面我们进入正题。
二者在疗效和用量上有什么差异？阿托伐他汀和匹伐他汀的主要作用都是降低低密度脂蛋白胆固醇水平。所谓的低密度脂蛋白胆固醇就是大家口中的坏胆固醇，如果它超标了，会导致动脉硬化，斑块形成，时间久了，冠心病、心绞痛、心肌梗死、脑梗死等疾病就会找上门来。所以，二者都是在源头上控制动脉硬化的进展。虽然作用是一样的，但是，疗效上还是有一定差异的。
之前咱们就说过，两种药物都属于强力降脂药物。降脂效果相较于第1代和第2代他汀类药物都有明显的提升。但是，两者比较起来还是有明显差别的，统计数据表明，阿托伐他汀的降脂效果要略微大于匹伐他汀。
阿托伐他汀常规推荐剂量为20mg~40mg，欧美地区一般还有80mg的剂量推荐，但亚洲人群对他汀类药物副作用敏感度更大，因此一般不推荐这么高的剂量。匹伐他汀的推荐剂量为2mg~4mg。
从降脂强度上来说，匹伐他汀2mg的剂量，相当于阿托伐他汀10mg的降脂强度，约能够使低密度脂蛋白降低38%左右，而匹伐他汀4mg的剂量，相当于阿托伐他汀20mg的剂量，低密度脂蛋白的降低强度在45%左右。这个水平也就是及格线。
但是，4mg已经是匹伐他汀的极限了，而阿托伐他汀还可以服用更高的剂量40mg，甚至可以用到80mg，调脂强度也可以达到50%以上。这样看来，阿托伐他汀的服用剂量更宽，降脂幅度也更大一些。因此，在降脂强度上，匹伐他汀明显输给了这个千年老二。
但是，朋友们不要因此就厚此薄彼，认为匹伐他汀在治疗上一无是处。在血脂控制方面，不同的朋友，需要控制的水平是不同的。我们把人群分为3类：
没有任何疾病，单纯胆固醇升高的朋友，只需要将低密度脂蛋白胆固醇水平控制在3.4以下，这种水平是非常容易达到的，大多数他汀都可以满足需要；对于有“三高”和其他危险因素（肥胖、吸烟、饮酒、精神紧张、久坐等）的朋友，最好控制在2.6以下，这个水平也不算高，正常情况下，匹伐他汀也可以达到治疗目标；有心脑血管疾病的朋友，建议控制在1.8以下，这个水平相对来说就比较高了，需要更大的降血脂力度，一部分服用匹伐他汀的朋友，可能无法达标。
其实，对于这3类人群，两种他汀都可以达到治疗目的，少数的第3类人群，即使达不到治疗目标，也不建议增加用药剂量，而是选择联合用药。这是因为单药用量过大，会大大提高副作用的发生率。
光在疗效上分出胜负还不行，还要在药物的安全性上做一下比较，光有效，副作用一大堆，也是无法让人接受的。
不良反应方面，哪种药物副作用更大？首先来看对神经系统的影响，二者对大脑的功能都会造成不良的影响，主要表现在头痛、失眠、焦虑上。发生的几率并不太高，但对于既往有头痛、失眠的朋友，可能会加重病情。所以，二者都不适合这类病人服用。
其次，我们再来看一下对肾脏功能的影响，这是朋友们最担心的一种副作用了，因为，肾功能一旦出现问题，生活质量会出现断崖式下降。阿托伐他汀是一种脂溶性他汀，是完全经过肝脏代谢的，所以，肾功能存在异常的朋友也可以正常用药。
匹伐他汀是可以通过肝脏和肾脏双通道代谢的，所以，肾功异常的朋友应该减少使用剂量，甚至避免使用匹伐他汀。毕竟这类药物并不是无可替代的。
既然已经聊到了肾脏，就必须接着聊一下肝脏，张医生前文说过，阿托伐他汀是通过肝脏代谢的，所以，很多朋友在服用阿托伐他汀时，会出现肝脏功能的异常，最常见的就是转氨酶升高。如果转氨酶升高超过正常高值的3倍，或胆红素明显升高，我们就可以认为是肝脏功能受到损害，需要停用药物。
对于在用药前就已经有肝功能异常的朋友，是不建议使用阿托伐他汀的。匹伐他汀在这方面并没有太大优势，也会出现肝功能障碍和黄疸等问题，可能会出现伴随转氨酶显著升高的肝功能障碍、黄疸，所以在用药期间，应定期进行肝功能检查，发现异常应停止给药，并进行妥善处理。更有研究表明，阿托伐他汀对肝脏的危害要小于匹伐他汀。
因此，无论是对肝脏，还是对肾脏，匹伐他汀的副作用都要大一些。再来看一下肌肉毒性，有一定医学知识的朋友都知道，他汀类药物的三大副作用之一就有肌肉毒性，很多朋友服药后会出现肌肉的酸痛，有的甚至出现了横纹肌溶解症的表现，最严重的会导致肾功衰竭。在肌肉毒性方面，二者并没有表现出太大的差别。
聊到这里，朋友们可能会产生一种错觉，认为匹伐他汀无论是疗效，还是副作用，都比不上阿托伐他汀。有位哲人说过，存在就有道理，既然医生们研究出这类药物，肯定有它的长处。匹伐他汀最大的优势在于它对血糖的影响。
大家都知道，长期服用他汀类药物，会导致血糖升高。但很多医生对此保持怀疑，这些医生认为，服用他汀类药物的朋友，本身就是糖尿病的高风险人群，血糖升高并不能完全归咎于他汀类药物。
但也不能说一点关系都没有，现在使用的7种他汀中，匹伐他汀对血糖的影响是最小的，在这方面，它明显优于阿托伐他汀。匹伐他汀还具有一个比较突出的优点，就是它与其他药物的相互作用发生率比较低。
所谓的药物的相互作用是一个朋友，服用多种药物，由于代谢原因，使这些药物之间发生相互作用，引发一系列不良反应。现在很多朋友，特别是老年朋友，由于患有多种疾病，往往会使用很多种药物，一个不小心，药物之间就会发生相互作用，从而引发很严重的后果，而匹伐他汀在这方面的担忧就要少得多。
最后，我们从药物使用的便捷程度上看一下二者的区别。朋友们都知道，人体大多数胆固醇都是由肝脏合成的，而肝脏合成胆固醇的高峰都是在夜间。第1代和第2代他汀类药物，由于其半衰期短，所以医生都会建议在睡前服用，这样，用药便捷程度差，比较容易被病人遗忘。
阿托伐他汀和匹伐他汀的半衰期都比较长，阿托伐他汀的半衰期大约为14个小时，匹伐他汀的半衰期差不多11个小时左右，所以，这两种药物每天只需要服用一次，而且在服药时间选择上比较自由，不需要睡前口服。所以，在药物使用的方便程度上来看，二者并无区别。
结论阿托伐他汀和匹伐他汀都是强力降脂药物，对高脂血症的治疗，疗效都很明确，但阿托伐他汀的疗效要更强一些。副作用方面，二者各有胜负。医生会根据每位患者不同的情况，做出不同的选择。最后，张医生想说的是：世界上并没有完美的药物，没有哪种药物可以解决所有的问题，所以，“用药选择”并不是简单的事情，不建议朋友们自行选择药物，一定要到正规医院，询问专业医生的意见。
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参考文献
[1] Boren J, Chapman MJ, Krauss RM, et al. Low-density lipoproteins cause atherosclerotic cardiovascular disease: pathophysiological, genetic, and therapeutic insights: a consensus statement from the European Atherosclerosis Society Consensus Panel[J]. Eur Heart J, 2020, 41(24): 2313-2330. DOI: 10.1093/eurheartj/ehz962.
