慢性疼痛在卒中患者中非常常见，据统计，约70％的卒中患者每天忍受着疼痛的折磨。疼痛的持续存在不仅使患者无法有效配合功能康复训练，还严重影响着患者的生活质量，部分患者可产生抑郁、焦虑等精神异常，甚至有明显的自杀倾向。
卒中后疼痛（PSP）是指卒中所继发的慢性疼痛，包括卒中后中枢性疼痛（CPSP）、卒中后肩痛（PSSP）、痉挛性疼痛、复杂性区域疼痛综合征（CRPS）和卒中后头痛等。由于卒中后患者出现认知或语言交流障碍，PSP经常被忽略，有效识别和治疗PSP是临床医务工作者必须面临的重要任务之一。
卒中后中枢性疼痛
CPSP是由于卒中后中枢神经系统受损或功能失衡而导致的以神经病理性疼痛和感觉障碍为主的综合征，一般在卒中后几天内开始出现，多数在卒中后1个月内出现症状。
（一）诊断
目前对于CPSP的诊断主要以详细的病史、细致的体格检查及CT（或MRI、定量感觉测试、神经电生理检查）为依据。
诊断标准：①疼痛位于与中枢神经系统病灶相符的受累躯体部位；②有卒中病史，疼痛在卒中发生时或发生后出现；③有与病灶相符的感觉障碍体征；④影像检查显示相关血管病灶；⑤排除其他可能疼痛的原因。
（二）治疗
CPSP的特征是慢性神经病理性疼痛，主要采用药物联合治疗性运动和心理支持，其他治疗包括经颅直流电刺激（tDCS）、脑深部刺激，药物无效者可考虑神经阻滞。
中国脑血管病临床管理指南（第2版）推荐：1. CPSP的诊断应基于已有的诊断标准且排除其他原因引起的疼痛；根据患者需要、治疗反应和不良反应来个体化选择治疗药物；多学科疼痛管理联合药物治疗可能有效（Ⅰ类推荐，C级证据）。
2. 阿米替林、拉莫三嗪和加巴喷丁是CPSP合理的一线治疗药物；卡马西平或苯妥英钠被认为是二线治疗药物（Ⅰa类推荐，B级证据）。
卒中后肩痛
PSSP主要表现为偏瘫侧肩关节的疼痛，大部分发生在患者主动、被动活动时，严重的患者甚至在静息时仍感到疼痛，通常发生在卒中后2~3个月。
（一）诊断
1. 严重的肩痛，肩关节外展、外旋时及夜间疼痛明显，可由肩部放射到肘部及手。
2. 常见的体征有肩关节活动度受限、二头肌肌腱和冈上肌压痛、肩峰下可触到凹陷以及Neer撞击征阳性等。
3. X线片可见肩关节半脱位。
（二）治疗
一线用药包括镇痛药和非甾体类抗炎药。随着疼痛的加重，可采用药物注射疗法，包括类固醇激素关节内注射、肩胛上神经阻滞等。类固醇激素注射疗法短期内可以明显缓解疼痛，但是对老年人的安全性仍有待进一步验证。
对于伴有严重肌痉挛的顽固性PSSP患者，作为最终选择，可以考虑利用手术进行松解肩袖肌肉的挛缩和改善肩胛骨的运动，以缓解疼痛。
痉挛相关性疼痛
痉挛相关性疼痛指卒中后患侧肢体肌张力增高、肌痉挛以及肌肉挛缩时出现的肌肉疼痛，呈持续或间断的肌肉酸痛和牵拉痛，多在痉挛加重时产生。
（一）诊断
对于痉挛性疼痛的识别，全面而详细的临床评估是必须的，目前主要是通过被测关节对于牵张运动的反应来确定，以改良Ashworth量表（MAS）最常用。
（二）治疗
1. 药物治疗：主要作用于中枢，可缓解痉挛造成的外周性和中枢性疼痛，常用的药物有盐酸乙哌立松、巴氯芬和盐酸替扎尼定等。
2. 介入治疗：研究显示，肌内注射A型肉毒素不仅能够降低患者的肌张力，而且可有效缓解痉挛性疼痛，是目前处理外周痉挛性疼痛的良好选择。
3. 其他：康复治疗技术如运动治疗、矫形器等，可通过牵拉肌肉，以长期保持肌肉的伸展状态而辅助改善痉挛性疼痛。
复杂性区域疼痛综合征
CRPS也被称为“反射性交感神经营养不良”或“卒中后肩-手综合征”，临床表现主要为疼痛、感觉异常、血管功能障碍、水肿、出汗异常及营养障碍等，影响患者肢体功能恢复，其临床分期和防治措施见表1。
表1 CRPS临床分期及防治措施
TENS：经皮神经电刺激
中国脑血管病临床管理指南（第2版）推荐意见如下。1. 对于肩-手综合征患者，建议适度抬高患肢并配合被动活动，联合应用神经肌肉电刺激（NMES）比单纯抬高患肢更有效（Ⅰa类推荐，B级证据）。
2. 对于手肿胀严重的患者可采取短期应用类固醇激素治疗（Ⅰa类推荐，B级证据）。
3. 外用加压装置有利于减轻肢体末端肿胀（Ⅱa类推荐，B级证据）。
卒中后头痛
据估计，约10％的卒中后患者会出现慢性头痛。最常见的是紧张性头痛（50%），其次是偏头痛（31%）。卒中后持续性头痛可能与患者焦虑、抑郁情绪有关。
（一）诊断
目前，临床上多采用国际疼痛分类标准进行诊断，主要为在卒中后持续3个月以上的慢性头痛，症状多表现为一种紧迫感，并不随着运动而加重。
（二）治疗
用于治疗卒中后偏头痛患者的口服药物包括非甾体抗炎药和止吐药，尽量避免使用具有收缩血管的麦角衍生物和5-羟色胺受体激动剂。对于紧张性头痛，可以使用布洛芬、非甾体类抗炎药和其他口服镇痛药。此外，注射肉毒杆菌/认知行为疗法、生物反馈和锻炼等方法也可以缓解卒中后头痛。
参考文献：
1. 赵庆祥, 吴小娟, 王德强, 等. 脑卒中后疼痛的诊疗进展 [J] . 国际麻醉学与复苏杂志，2020，41 (12): 1201-1205.
2. 中国康复医学会老年康复专业委员会, 中国康复医学会社区工作委员会 （执笔：何洁莹，欧吉兵，贾杰 ）. 老年卒中疼痛全周期康复中国专家共识[J]. 中国卒中杂志，2022，17(10): 1041-1050.
3. 张通, 赵军, 李雪萍, 等. 中国脑血管病临床管理指南（第2版）（节选）——第8章 脑血管病康复管理[J]. 中国卒中杂志，2023，18(9): 1036-1048.
编辑 | 董晓慧
审核 | 柳海霞
