在合理的抗癫痫发作药物治疗基础上，仍有30%~40%的患者表现为药物难治性癫痫。大部分药物难治性癫痫是局灶性起源，其中一部分患者经过术前评估可以定位致痫区，通过外科治疗达到治愈癫痫的目的。在传统的切除治疗手术之外，随着外科技术的不断进步，近年来微创外科治疗手段迅速发展，其目的在于治疗癫痫同时避免开颅手术，并尽可能减少长期潜在的神经功能缺损。
鉴于目前国内缺乏面向患者及家属的微创外科治疗的专家共识，因此北京医学会脑电图与神经电生理学分会组织多家癫痫中心神经内科、儿科、神经外科等相关领域专家，讨论并撰写了《癫痫患者微创外科治疗的专家指导意见》，旨在提供针对微创外科治疗的指导策略，以帮助照料者了解相关治疗的注意事项，安全有效治疗癫痫的同时尽量避免脑功能损伤。
一、癫痫微创外科的技术手段
癫痫微创外科治疗目前包括立体定向脑电图引导射频热凝毁损和磁共振引导激光间质热疗两种，具体应用需结合致痫区定位、体积等因素综合考量。
1. 立体定向脑电图引导射频热凝毁损（Stereo Electroencephalography–Guided Radiofrequency Thermocoagulation, SEEG-guided RF-TC）
基于SEEG的电极置入可以明确癫痫起源，确定致痫区的范围，此外，通过射频电流，在电极触点之间通过电流的热效应进行毁损，因而兼具诊断和治疗的功能。因立体定向脑电图电极触点较小（2 mm长度，0.8 mm直径，1.5 mm间距），且毁损功率过高会导致组织碳化，因此该微创疗法形成的毁损灶相对较小（5~7 mm直径）。通常会根据患者的临床症状和检查结果设计电极置入方案，在埋置电极以后监测记录发作，确定癫痫区位置后再进行治疗。射频热凝毁损通常在患者清醒的状态下进行，在毁损时患者可以听到“啪啪”的声音，为正常表现。毁损治疗后需进行CT或MRI检查评估毁损范围。
2. 磁共振引导激光间质热疗（MRI-guided laser interstitial thermal therapy， MgLiTT）
磁共振引导激光间质热疗需要在全麻/局麻下进行。评估确定致痫区位置和范围后，先使用立体定向方法，将一根带冷却循环套管的光纤置入病变内部，治疗时将红外激光通过光纤到达探头，探头将激光均匀地散射出去，从而加热探头周围脑组织，实现消融的目的，同时通过磁共振温度成像实时监测组织温度并以此确定消融范围。消融结束后，通过核磁扫描再次确认消融范围。通常，根据激光波段，激光热消融的范围比单根电极射频热凝毁损要更大。
二、微创治疗的总体原则
微创治疗的适应证应满足癫痫手术的适应证，即符合药物难治性癫痫的诊断标准，具有外科治疗的必要性。并且应同时满足癫痫局灶起源的特征，即可以通过局部的治疗达到癫痫发作显著缓解甚至无发作的状态。具体而言，应注意以下事项。
1. 需要进行系统的多学科团队的评估，进行准确定位致痫区的基础上进行。
2. 由于致痫区的大小、位置、形态各异，微创治疗通常适用于位于功能区、体积较小、位置较深的致痫区，因此不是所有的患者都适合做微创，需要和癫痫外科医生进行充分沟通利弊后选择。
3. 微创治疗所带来的创伤较小，即完成手术以后，皮肤软组织、脑组织等损伤较小，与传统开放手术相比，对患者损伤小，患者痛苦较少，术后恢复快，出院更早。但微创治疗通常不能在直视下进行，因此微创手术也存在出血、功能损伤以及感染等潜在的手术风险。
4. 癫痫微创外科治疗后仍需要继续服用抗癫痫药物和定期复查，手术后要长期复查，具体复查的时间和方案需要和手术医生商定，并根据随访情况调整药物或减停药。微创治疗后如果效果不佳，仍然有再次手术根治的可能，同样需要和手术医生商定后进行。
三、微创治疗的主要适应证
癫痫性病变位于深部的药物难治性癫痫非常适合微创治疗，主要包括下丘脑错构瘤、脑室旁结节状灰质异位引起的药物难治性癫痫。
1. 下丘脑错构瘤：下丘脑错构瘤为下丘脑区域的异位灰质团块。临床通常表现为发笑发作，部分患者合并性早熟和认知发育迟缓。对于下丘脑错构瘤患者，开颅手术创伤大，并且手术过程中难以区分错构瘤和正常下丘脑的界限，因此对癫痫控制效果反而低于微创治疗。通过SEEG-guided RF-TC或MgLiTT精准置入错构瘤，并进行精准的毁损治疗，通常对癫痫的控制效果较好，并且对患者下丘脑功能保护较好。术后可能有一过性的多尿、电解质紊乱、体温升高，因此需要注意患者术后的尿量、体温、电解质，及时发现异常情况，通常短期对症治疗后就能缓解。另外患者可能出现术后一过性的进食量增多，体重增加，家长应适当给与控制。少数患者术后还可能出现可逆性或者不可逆性记忆功能障碍。
2. 脑室旁结节状灰质异位：为脑皮质发育障碍灰质异位的一种，通常位于单侧或者双侧脑室旁，常引起药物难治性癫痫。对于致痫区位于结节，且结节数量较多的病例，切除性手术创伤大且无法切除全部结节，故可考虑进行微创治疗。对于结节较小以及结节数量少、主要位于单侧的患者，通常微创治疗效果更好。
对于其他致痫区局限的癫痫类型，如单侧海马硬化、局灶性皮层发育不良等，可以在癫痫外科医生的建议下，充分了解各种治疗方案的利弊之后，尝试微创外科治疗。
3. 单侧海马硬化导致的癫痫：是药物难治性癫痫常见的原因，在全面术前评估基础上，开颅手术进行标准前颞叶或者选择性杏仁海马切除效果好。对于年龄较大、对手术后认知和记忆要求较高、惧怕或拒绝开颅手术的患者，微创治疗不失为一种替代方案，能更好的保护认知，手术后更快的恢复，有效减少发作，但存在一定的复发风险。
4. 局灶皮层发育不良：局灶皮层发育不良为大脑皮质在发育中出现的先天的病变，常引起药物难治性癫痫。发病的表现通常和病变位置相关，通常需要手术治疗。对于体积较小的局灶皮层发育不良患者，可以尝试微创手术。特别是位于功能区的局灶皮层发育不良，可能开刀手术会造成对侧肢体偏瘫，因此微创手术是一种替代方案。但微创手术同样有对侧肢体肌力下降风险，需要权衡利弊来选择治疗方案，并可以作为切除治疗前的治疗手段。
5. 结节性硬化症：是一种常见于儿童的神经皮肤综合征，常合并药物难治性癫痫。由于皮层结节常为多发，因此不是所有患者都能够通过手术根治。经术前评估认为可行手术治疗的患者，对于病变较小者也可以尝试微创治疗，但需要权衡利弊进行选择。
总体来说，微创治疗为癫痫患者带来了控制发作并减少损伤的希望。应该注意，对于每一例患者采用哪种治疗方式最优，应该充分咨询并遵从专业医生的建议。
共同执笔：
陈思畅（首都医科大学宣武医院神经外科）
王海祥（清华大学玉泉医院癫痫中心）
孟祥红（深圳大学总医院癫痫中心）
张弨（首都医科大学附属北京天坛医院神经外科）
赵虎林（解放军总医院第一医学中心神经外科）
肖其华（徐州医科大学附属医院功能神经外科）
张晓华（首都医科大学宣武医院神经外科）
窦万臣（中国医学科学院北京协和医院）
刘仕勇（陆军军医大学新桥医院神经外科）
关宇光（首都医科大学三博脑科医院神经外科）
主审专家：
任连坤（首都医科大学宣武医院神经内科）
单永治（首都医科大学宣武医院神经外科）
专家组成员（按姓氏首字母排序）：
蔡立新（北京大学第一医院）；陈春红（首都医科大学附属北京儿童医院）；陈佳（首都医科大学宣武医院）；陈葵（北京友谊医院）；陈倩（首都儿科研究所附属儿童医院）；陈述花（首都医科大学附属北京儿童医院）；陈思畅（首都医科大学宣武医院）；单永治（首都医科大学宣武医院）；窦万臣（北京协和医院）；冯新红（清华大学长庚医院）；高伟（北京大学首钢医院）；关宇光（首都医科大学三博脑科医院）；管宇宙（北京协和医院）；洪波（清华大学）；贾志荣（北京大学第一医院）；金丽日（北京协和医院）；李懋（解放军总医院第一医学中心）；李天富（首都医科大学附属三博脑科医院）；李淑娟（中国医学科学院阜外医院）；李志梅（首都医科大学附属北京天坛医院）；梁树立（首都医科大学附属北京儿童医院）；林华（首都医科大学宣武医院）；林楠（北京协和医院）；林一聪（首都医科大学宣武医院）；刘仕勇（陆军军医大学新桥医院）；刘献增（北京大学国际医院）；刘学伍（山东第一医科大学附属省立医院）；柳青（北京协和医院）；卢强（北京协和医院）；吕瑞娟（首都医科大学附属北京天坛医院）；孟祥红（深圳大学总医院）；牛婧雯（北京协和医院）；欧阳取平（北京顺义医院）；潘华（首都医科大学附属北京天坛医院）；乔慧（北京市神经外科研究所）；任连坤（首都医科大学宣武医院）；邵晓秋（首都医科大学附属北京天坛医院）；石秀玉（解放军总医院）；汪仁斌（中日友好医院）；王海祥（清华大学玉泉医院）；王梦阳（首都医科大学三博脑科医院）；王群（首都医科大学附属北京天坛医院）；王薇薇（北京大学第一医院）；王湘庆（解放军总医院第一医学中心）；王昕（首都儿科研究所）；王学峰(重庆医科大学附属第一医院)；王爽（北京大学第一医院）；王轶瑾（北京仁和医院）；王旭（首都医科大学附属儿童医院）；吴晔（北京大学第一医院）；伍文清（北京博爱医院）；肖静（北京新世纪儿童医院）；肖其华（徐州医科大学附属医院）；邢岩（航空总医院）；薛青（首都医科大学宣武医院）；杨光（解放军总医院）；遇涛（首都医科大学宣武医院）；张弨（首都医科大学附属北京天坛医院）张华（北京安贞医院）；张凯（首都医科大学附属北京天坛医院）；张珊珊（首都医科大学宣武医院）；张晓华（首都医科大学宣武医院）；张艳（首都医科大学宣武医院）；张燕（北京大学第三医院）；赵虎林（解放军总医院第一医学中心）；周文静（清华大学玉泉医院）。
